垂體瘤經蝶手術中腦脊液漏的防治

梁慶華 史錫文 李永明 陳 航

河南省人民醫(yī)院神經外科 鄭州 450003

本文就垂體瘤經鼻蝶入路切除術中腦脊液漏的防治體會結合參考文獻進行探討。

1 資料與方法

1.1一般資料收集我科2006-03～2009-12經鼻蝶入路垂體瘤切除手術460例,男168例,女292例,年齡17～76歲,平均45.2歲;術中出現(xiàn)腦脊液鼻漏184例。經過術中修補、鞍底重建后,術后發(fā)生腦脊液漏31例。

1.2影像學資料所有病例術前均行MRI檢查,部分病例行冠狀位頭顱CT檢查,腫瘤直徑0.8～4.5 cm;其中大腺瘤384例,巨大腺瘤46例,微腺瘤30例,其中突破鞍隔向鞍上生長360例,向鞍旁生長72例。

1.3病理分型全組病例中無功能腺瘤281例,泌乳素腺瘤96例,生長激素腺瘤81例,ATCH腺瘤2例。

1.4手術方法全組病例均在全麻下行經鼻蝶入路垂體瘤切除術?；颊咂脚P,頭略后仰,右側鼻孔鼻中隔黏膜切開,剝離至軟骨、骨性中隔交界處,雙側鼻中隔黏膜剝離直至蝶竇前壁,切除部分骨性鼻中隔并打開蝶竇前壁,根據M RI和頭顱CT所示,辨明蝶竇中骨性隔次,并充分打開以能夠充分顯露鞍底為目的,打開鞍底,穿刺硬膜排除動脈瘤后,“米”字型切開鞍底硬膜,以取瘤鉗及顯微刮匙切除腫瘤,按照先前下后上方、兩側,最后后上方的順序切除腫瘤。切除過程中,注意有無腦脊液漏出,如出現(xiàn)或疑似有CSF漏出,腫瘤切除后除常規(guī)鞍內填塞明膠海綿止血外,另取人工硬膜剪成適當大小襯于鞍底硬膜切口內,并以耳腦膠封粘,如遇較大漏口的CSF漏,則取自體脂肪或肌漿以耳腦膠封堵,并以自體骨片重建鞍底。其中21例病人術前曾行γ刀治療。

2 結果

2.1手術結果本組病例中術中出現(xiàn)CSF漏184例,經過術中修補、鞍底重建后,術后仍有31例出現(xiàn)CSF鼻漏。多數(shù)經腰池置管,持續(xù)外引流 1～2周后自愈,僅6例于2周后仍有CSF鼻漏,再次行經蝶入路鞍底修補,術后CSF漏消失。術后出現(xiàn)CSF漏并發(fā)腦膜炎3例,1例死亡。

2.2隨訪術后隨訪2個月～1 a,平均7個月;其中4例病人再次出現(xiàn)CSF鼻漏,再次返院行腰池置管外引流4～10 d(平均7 d)后自愈。

3 討論

經蝶入路垂體瘤切除術中、術后CSF漏發(fā)生率各家報道不一,約20%[1-2]。術中如果不能得到適當處理,術后CSF鼻漏可增加顱內感染機會,嚴重者可危及生命,故術中預防、發(fā)生后及時適當?shù)奶幚硎顷P鍵。

在經蝶入路垂體瘤切除過程中,預防腦脊液鼻漏應貫徹于自打開鞍底至手術結束的始終。首先,鞍底開窗位置過高,腦脊液漏的危險性明顯增加。除微腺瘤外,大多數(shù)垂體瘤在生長過程中都對鞍底、鞍結節(jié)有長期的壓迫,使鞍底逐漸下沉,鞍結節(jié)逐漸變小、消失,鞍結節(jié)上被覆的硬腦膜及蛛網膜也變得菲薄且與骨質貼緊。如鞍底開窗位置過高,伸入咬鉗即可能使該部分硬膜從骨質上撕脫、破損,若連帶其下層的蛛網膜也受累破損,在切開鞍底破膜前即可出現(xiàn)CSF外漏。預防的辦法是事先認真閱讀M RI矢狀位片,了解蝶竇前上方至高點與鞍結節(jié)的關系。鞍底開窗時采取適當?shù)母叨?如無把握,可采取墊以明膠海綿的方法剝離鞍結節(jié)下方的鞍底硬膜,可以減少硬膜破損的幾率。值得一題的是,鞍底開窗的高度與腫瘤切除的徹底與否有關,如開窗顯露充分,靠近鞍隔的腫瘤顯露的多,切除也就更加容易,但同時腦脊液漏的可能性就大一些,這是一對矛盾。其次,鞍隔的切開需加注意,我們注意到“+”字形切開鞍底破膜,鞍隔部顯露欠充分,而采用“米”字形放射狀切開效果要好的多,這樣鞍隔下方兩側的腫瘤也可以得到良好的顯露。在切除大部分腫瘤,鞍隔下沉后,這部分硬膜可進一步向上切開,以利于充分顯露,但應把握分寸,以防切破鞍隔硬膜。最后,腫瘤的切除應按照前方、下方、兩側、上方、后上方的順序依次切除,以防鞍隔過早下沉至鞍內,遮蓋兩側及后方的腫瘤,導致腫瘤切除不徹底,且增加鞍隔蛛網膜破損、腦脊液外漏的風險。這種順序切除的方式在質地松脆、稀軟的腫瘤切除過程中尤為重要。在切除靠近鞍隔的腫瘤時,操作要輕柔,切除過程要全面逐次推進,避免刮匙伸入盲區(qū)過多。可應用閉氣增加顱壓使鞍上腫瘤下沉一些后,再予以刮除。緊挨鞍隔兩側和后上方鞍背處的腫瘤往往被下沉的鞍隔所遮掩,小心將其托起,以利顯露并充分切除腫瘤。在此過程中,吸引器的使用需加注意,下沉至鞍內的鞍隔蛛網膜極易被吸破,可墊以小塊棉墊予以保護。術中出現(xiàn)蛛網膜破損,腦脊液外漏很常見,小的漏口以明膠海綿填塞于鞍內,以人工破膜或自體筋膜修補鞍底破膜即可,大的漏口則需以自體脂肪或肌肉漿填于鞍內,以耳腦膠封粘,再進行鞍底破膜修補。我們認為將破膜補片襯于鞍底破膜切口內的方法較好,這樣顱內壓可將補片壓于鞍底硬膜上可利其達到水密性[3]。本組病例中術中腦脊液漏184例(40%),與國內報道基本一致,術中修補后術后腦脊液漏的幾率并不高(6.7%)。

術后如確定已出現(xiàn)腦脊液鼻漏,頭低臥位并持續(xù)腰池外引流是必需的措施[5-6]。但需注意,如術后腦脊液鼻漏較嚴重,或腰池引流7～10 d后仍不能治愈,應果斷進行手術,再行鞍底修補。

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