腦血管介入接觸性溶栓治療顱內靜脈竇血栓形成的觀察與護理

牛冬花 辛志芳

河南焦作市第二人民醫院 焦作 454100

2006—2009年我科室成功地運用腦血管介入接觸性溶栓治療顱內靜脈竇血栓形15例,在短時間內溶解血栓,使閉塞的靜脈竇再通,恢復正常的腦循環,從而達到改善癥狀或治愈的目的。同時配以恰當的護理,極大地降低了顱內靜脈竇血栓形成的病死率及致殘率。現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料15例均經M RI或DSA檢查證實為顱內靜脈竇血栓形成,5例單純上矢狀竇閉塞,4例上矢狀竇閉塞,左橫竇閉塞,3例上矢狀竇閉塞,橫竇、乙狀竇閉塞,1例上矢狀竇閉塞合并出血性梗死,2例產褥期上矢狀竇、橫竇閉塞,均有顱內壓高癥狀。

1.2治療方法手術在局麻下進行,所有患者均經右側股靜脈和左側股動脈穿刺后置鞘,全身肝素化[1]。穿刺針從右側股動脈按Selding法刺入,把微導管上至頸內動脈或竇匯、上矢狀竇的位置,腦血管造影觀察顯影情況,確定血栓形成部位,保留右側動脈鞘 。再從左側股靜脈穿刺,確定血栓形成部位。微導管插入近端血栓后,采用脈沖技術以5萬IU/15 min的流率注入稀釋尿激酶(將5萬IU UK加入20 mL生理鹽水中)。隨時手推對比劑造影,觀察血栓溶解情況,隨著血栓溶解,不斷將微導管向前推進,直至靜脈竇主干通暢。若病程長 、溶解速度慢的患者,將微導管的尖端放置到血栓遠端,固定導管和導管鞘后,回神經科監護室,小劑量持續泵入UK。溶栓治療過程中,每2～3 h檢測監測凝血四項。24～48 h后血管造影復查,觀察血栓溶解情況。如果血管通暢情況滿意,3 h后拔除導管鞘,并繼續給予抗凝治療。如果血管通暢情況不滿意,繼續置管溶栓治療[2]。抗凝選用低分子肝素鈣5000 U皮下注射,q12h,急性期癥狀緩解后改為口服華法林前 3 d按 9、6、3 mg/d后3 mg/d維持,持續抗凝 6個月。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理:靜脈竇血栓患者一般發病較突然。患者主要表現為顱內高壓癥狀,劇烈頭痛、視力障礙或癲發作。患者對介入溶栓治療缺乏了解,容易出現精神緊張、恐懼心理。既想及時解除病痛,又擔心新技術的療效如何。因此術前,要及時仔細了解病人的心理狀況,深入淺出的向患者及其家屬介紹該手術的目的、經過、術中的配合、術后的注意事項、所采用此技術治療的顯效病例等。消除其恐懼、緊張心理,樹立戰勝疾病的信心,使其積極主動配合治療。

2.1.2 術前準備:①完成術前各項檢查:凝血四項、血常規、心電圖、肝功能、腎功能等。②備皮:備皮時輕柔,避免劃破皮膚,觀察穿刺處皮膚黏膜。③指導病人練習床上排便,必要時導尿,留置尿管。術前排尿。④術前4～6 h禁食水。⑤術前20 min建立靜脈通路,以備術中用藥。⑥完成各種敏試,并詳細觀察記錄結果。術前針應用(魯米那、安定等)。⑦監測神志、瞳孔、生命體征,頭痛、頭暈、黑矇、肢體障礙等高顱壓癥狀和皮層損害癥狀,做好詳細記錄。

2.2 術后護理

2.2.1 心理護理:由于病人對此種治療療效期望過高,特別注意自身的點滴變化。從而出現煩躁、緊張等有關情緒變化。要及時做好病人的心理護理,安慰病人并向其提供有關方面的知識,取得病人的理解與配合以減少術后并發癥的發生。保持病室清潔、安靜、舒適。

2.2.2 穿刺部位的觀察與護理:由于術后要保留鞘管進行持續溶栓治療,而致穿刺部位不易止血,易形成血腫。因此術后須絕對臥床休息,保持下肢伸直,制動,避免管鞘脫出。但同時應注意預防壓瘡及下肢靜脈血栓的形成,可將手輕輕置于雙下肢,小幅度按摩,避免受壓時間過長,形成壓瘡及下肢靜脈血栓。嚴密觀察穿刺部位有無活動性出血,穿刺側肢體遠端細小動脈的搏動情況,肢體膚色(有無皮下淤斑)、膚溫、感覺等情況。若穿刺處出現局部血腫。應立即通知醫生,監測生命體征,必要時可請介入中心醫生將動脈鞘管拔除,加壓包扎止血。

2.2.3 心電、呼吸、血壓、血氧飽和度的監測:嚴密觀察神志、瞳孔、生命體征、有無嘔吐、胸悶、氣短、肢體活動情況及語言功能的變化,及時巡視病房,注意有無腦疝、腦梗死、肺栓塞的發生,嚴格交接班制度。如有異常及時通知醫生處理。

2.2.4 鞘管的護理:對穿刺點每日換藥,保持局部干燥、無菌,直止置管拔除。術后下肢穿刺處避免卷曲、擠壓,鞘管妥善固定,保持管路通暢,避免導管阻塞、移位、脫出、折斷等。觀察穿刺點鞘管處有無出血或血腫發生,以便及時處理。

2.2.5 溶栓、抗凝治療的護理:鞘管內持續小劑量尿激酶應用。在溶栓、抗凝過程中,嚴密觀察神志、瞳孔、生命體征的變化,注意有無顱內出血及出血傾向的發生,腦靜脈竇血栓直接溶栓的主要并發癥是溶栓和抗凝情況下的腦內致命性出血[3]。如患者出現意識障礙及新的神經科體征,應考慮顱內出血的發生。觀察皮膚黏膜、牙齦、內臟有無出血傾向,大小便的顏色。并根據醫囑定時采血查凝血功能,以了解抗凝情況,進食低脂富含粗纖維素的飲食,保持大便通暢,以減少用力排便,顱壓增高。多飲水,以促進腎毒素和造影劑的排出,減少毒副作用。用藥的護理:嚴格按醫囑給藥。觀察治療效果及藥物不良反應,抗凝藥物使纖維蛋白溶酶原轉變為纖維蛋白溶酶,因而可溶解血栓,主要不良反應為出血。在使用過程中需監測凝血情況[4],給藥的濃度、時間、劑量,用微量甭調節,加強巡視,確保管道通暢。

腦血管介入接觸性溶栓治療顱內靜脈竇血栓形成是通過外周血管置入微導管將溶栓藥物直接送入顱靜脈竇內,最快、最直接、最有效的提高顱內局部血藥濃度而促進局部血栓溶解。而對病人并發癥、肺栓塞、血管痙攣、腦梗死等嚴密規范的觀察和護理是確保介入溶栓術成功的有力保障。

[1]吉訓明,凌峰,賈建平,等.顱內靜脈竇血栓形成的血管內治療[J].中國腦血管病雜志,2004,1(3):100-105.

[2]吉訓明,凌峰,賈建平,等.多途徑聯合血管內治療顱內靜脈竇血栓形成[J].中華放射學雜志,2005,39(1):87-91.

[3]馬廉亭.腦血管疾病血管內治療學及圖譜[M].鄭州:河南科學技術出版社,2002:230-231.

[4]陳新謙,全有豫,湯光.新編藥物學[M].第15版.北京:人民衛生出版社,2002:525-529.