糖尿病足的分期辨證論治

岳新

(河南中醫學院一附院內分泌科 河南鄭州 450000)

糖尿病足是糖尿病的嚴重并發癥之一,世界衛生組織對糖尿病足的定義是:糖尿病患者由于合并神經病變及各種不同程度末梢血管病變而導致下肢感染、潰瘍形成和(或)深部組織的破壞[1]。糖尿病患者中約15%以上將在其生活的某一時間發生糖尿病足[2]。有報道,國外糖尿病足截肢率高達50%,而國內亦為30%～50%[3]。西醫認為其發病的主要原因是由于糖尿病合并大、小、微血管病變致使局部血液灌注不足,周圍神經病變及機械性損傷合并感染所致。糖尿病足的治療應為綜合治療,包括局部清創換藥、控制血糖和血壓、抗感染、調脂、口服阿司匹林抗凝[4],積極治療有關并發癥以及全身支持治療等。西醫在控制血糖和抗感染方面有明顯的優勢,但在改善癥狀等綜合療效方面不盡人意。大量臨床資料顯示,中醫藥治療糖尿病足不良反應小,安全性高,改善臨床癥狀的作用明顯,可降低截肢率,可以彌補現代醫學不足之處,提供更多的選擇。

傳統醫學對本病論述頗多,不斷發展,各有特點。早在《靈樞·癰疽》中就有脫疽的相關記載:“發于足趾,名脫疽,其狀赤黑死,不治;不赤黑不死。治之不衰,急斬之,不則死矣”。《素問·生氣通天論》云:“膏粱之變,足生大丁”?！吨T病源候論·消渴侯》曰:“夫消渴者……其病變,多發癰疽”。又提出:“消渴者……久不治則經絡壅澀,留于肌肉,變發癰疽”。宋代·諸瑞章《衛生寶鑒》中已有對糖尿病足的記載:“消渴病人足膝發惡瘡,至死不救”。元代《丹溪心法》中也詳細描述過消渴病脫疽的臨床表現。提出“脫疽生于足指之間,手指生者間或有之,蓋手足十指乃臟腑支干,未發疽之先煩躁發熱,頗類消渴,日久始發此患,初生如栗黃泡一點,皮色紫暗,猶如煮熟紅棗,黑氣蔓延,腐爛延開,五指相傳,甚則攻于腳面,猶如湯潑火燃”。明·陳實功《外科正宗》日:“夫脫疽者,外腐而內壞也,此因平昔膏粱厚味熏蒸臟腑,……未瘡先渴,喜冷無度,昏睡舌干,小便頻數……已為瘡形枯癟,內黑皮焦,痛如刀割,毒傳足趾者”。祖國醫學認為:其病機主要是因消渴日久,臟腑衰弱,氣血不足,導致瘀血、濕熱、痰飲、熱毒等邪內生,痹阻肢體脈絡,氣血不暢,筋脈失養,發為麻木冷痛。若復感熱毒、濕熱之邪或瘀郁化熱,可致筋爛肉腐,致傷致殘,甚為險惡。辨證多屬本虛標實,本虛為肝、脾、腎、氣血虛損,標實為瘀血、濕熱、痰飲、熱毒為患。臨床上通過溫陽散寒通脈、益氣活血化瘀、清熱利濕解毒、益氣養陰生津諸法,根據糖尿病足發展的不同時期辨證施治,從而達到扶止祛邪,標本兼治的目的。

急性期表現為下肢局部紅腫、發熱、痛或不痛、創面多有膿腔,腐肉,穢臭。急性期治療以祛邪為主,干性壞疽需清除壞死部分,濕性壞疽有膿腔者需切開徹底引流,逐漸清除壞死組織,以達到祛腐生新的作用。臨床可分為毒瘀互結、肉腐筋傷型和濕熱下注、瘀血阻絡型。(1)毒瘀互結,肉腐筋傷型癥狀:患肢黯紅、發熱、腫脹,有痛感者痛勢劇烈,創面膿液腥臭,口干多飲,便干,舌質暗紅或紅絳,苔黃或燥,脈弦數或洪數。治法:清熱解毒,活血止痛。方藥:四妙勇安湯加減。主要藥物:金銀花、玄參、當歸、野菊花、地丁、赤芍、生甘草等。(2)濕熱下注、瘀血阻絡型癥狀:患足局部漫腫、灼熱、皮色潮紅或紫紅,觸之患足皮溫高或有皮下積液、有波動。治法:清熱利濕,活血祛瘀。方藥:四妙散合血府逐瘀湯加減。主要藥物:蒼術、黃柏、牛膝、薏苡仁、桃仁、紅花、川芎、赤芍、當歸、生地等。

緩解期為邪勢漸減,正氣虧虛,正邪膠著狀態。臨床表現多為下肢局部漫腫不紅、膚色蒼白或瘀暗,肢冷不溫,膿液清稀,創面久不收口等。邪祛病緩,治宜扶正祛邪并重。臨床可分為以下四型:(1)氣陰兩虛、瘀血阻絡型:患肢以涼、痛、麻木為主要癥狀,可無創面。下肢膚色多蒼白或黯紅,汗毛稀疏或消失,不耐久行,趺陽脈弱,舌淡暗稍紅,或有瘀斑,苔薄白,脈細澀。治法:益氣養陰,化瘀通絡。以黃芪桂枝五物湯加減。主要藥物:黃芪、桂枝、赤芍、當歸、川芎、桃仁、紅花、地龍等。(2)氣血虧虛、瘀血阻絡型:創面局部腐肉已清,周圍組織紅腫已消或瘡口僅有少量清稀滲出,但肉芽生長緩慢,創面久不收口,或伴下肢麻木、疼痛,狀如針刺,夜間尤甚,痛有定處。舌質淡暗或有瘀斑,苔薄白,脈沉細,趺陽脈弱或消失。治法:益氣活血,托瘡生肌。方藥:以托里消毒散加減。主要藥物:生黃芪、當歸、人參、茯苓、白術、白芍、川芎、金銀花、皂角刺、白芷、黃芩、甘草等。(3)肝腎陰虛、瘀血阻絡型:潰口肉色暗紅,久不收口,腰膝酸軟,雙目干澀,耳鳴耳聾,手足心熱或五心煩熱,肌膚甲錯,口唇舌暗,或紫暗有瘀斑,舌瘦苔膩,脈沉弦。治法:滋養肝腎,活血通絡。方藥:六味地黃丸加減。 主要藥物:熟地黃、山茱萸、山藥、丹皮、茯苓、三七、鹿角霜、地龍、穿山甲、枳殼等。(4)脾腎陽虛、痰瘀阻絡型:潰口色淡暗,久不收口。畏寒肢涼,腰膝酸軟,下肢水腫,肌瘦無力,行走困難,皮膚蒼白或紫暗,趺陽脈弱或消失。舌淡黯多齒痕,苔白膩,脈沉遲無力。治法:溫腎健脾,化瘀通脈。方藥:陽和湯或真武湯加減。主要藥物:熟地、鹿角、姜炭、桂枝、麻黃、丹參、黃芪、白芥子,水蛭、牛膝等。

《內經·素問》曰:“是故圣人不治已病,治未病;不治已亂,治未亂,此之謂也。夫病已成而后藥之,亂己成而后治之,譬猶渴而穿井,斗而鑄錐,不亦晚乎？”?！锻饪普凇吩?“脫疽者,外腐而內壞也……其形骨枯筋縱,其穢異臭難辨,其命仙方難治"。因糖尿病足病情復雜,一旦形成,難以徹愈,故必須強調未病先防和已病防變的防護原則,要注意早預防、早治療,養成良好的日常足部護理習慣?；颊邞獔猿痔悄虿★嬍持委?嚴格控制血糖、血脂、血壓水平。避免赤足行走,選擇舒適、寬松的鞋襪,以防磨傷足部。每天用溫水洗足,并進行足部檢查,若發現異常情況應及時就診。《靈樞·五變》云:“五臟皆柔弱者,善病消癉”,強調臟腑虛弱是消渴發病的內在決定因素,且消渴患者多為老年,臟腑愈虛。所以,治療上要強調固本培元,扶助正氣,做到祛邪而不傷正。另一方面,糖尿病患者代謝紊亂,血糖、血脂、全血比粘度、血漿粘度等指標均高于正常水平,血液呈高粘狀態,因而對血管造成持續損傷,活血化瘀應貫穿于糖尿病足治療的始終。中醫根據分期辨證論治內服中藥改善全身情況,局部傷口徹底清創引流,外敷藥物,同時結合西藥有效控制血糖和感染,改善血液循環,可以顯著提高療效,降低高位截肢率和致殘率,提高生活質量,減少社會和個人的經濟負擔。

[1]Apelqvist J,Bakker K,van Houtun WH,et al. International consensus and practical guidelines on the management and the prevention of the diabetic foot. International working group on the Diabetes Foot [J].Diabetes Metab Res Rev, 2000,16(1):84～92

[2]常寶成,潘從清.糖尿病足的診斷和治療[J].國外醫學內分泌學分冊,2002,22(1):25.

[3]馬雪,張慶甫,竹保國.中西醫結合治療搪尿病足16例[J].中國中西醫結合外科雜志,2004,10(1):37.

[4]趙濤,管曉峰,黃淑玉,等.20例糖尿病足的診治體會[J].華中醫學雜志,2006,30(2):147.