不典型的AMI的臨床識別

張國梅 張玉源 王玉琴

(山東省臨朐縣朐山醫院 山東 臨朐 262600)

1 臨床癥狀不典型

1.1 無痛性AMI

病人僅有胸悶不適、心悸、憋氣,或左側頸部、肩部、臀部不適,程度或輕或重,多數僅有1～2個癥狀。大多數AMI病人,有較劇烈的持續性左胸痛,但這部分病人僅有前述癥狀的一部分,稱無痛性AMI,多見于老年人。關于無痛性AMI的發病機制迄今尚未見到一致性結論。許多學者認為系缺血面積小,持續時間短,引起疼痛刺激未達到一定強度,但不能解釋所有無痛者;痛覺感受系統異常。Keelp和Procacci研究無痛性AMI多推測這些病人存在有痛覺傳入末梢的變性或壞死,因而心肌缺血時無疼痛。老年人無痛性AMI發病率高,其原因可能為老年人痛閾高,痛覺減弱;老年人合并糖尿病者多,高血糖對神經末梢的損害可致痛閾升高;老年人活動少,代謝少,對刺激的反應能力差,所以,AMI后疼痛多不典型。

1.2 以胃腸道癥狀為主的AMI

病人以上腹部劇烈疼痛伴惡心、嘔吐入院。AMI的典型疼痛部位應在胸骨后或心前區,疼痛發生于上腹部或劍突處,特別時伴有惡嘔者,易與急性胃炎或急腹癥混淆。其產生的機制可能由于心肌病變處的刺激反射性引起迷走神經對胃腸作用的結果,腹部多無明顯壓痛點,仔細詢問病史,可能有胸骨下段后部憋悶不適,此二點可作為與急腹癥相鑒別的參考。但有報道個別病人可有反射性肌痙攣,在腹部出現程度不同的壓痛和肌緊張,極易誤診。

1.3 以心衰、嚴重心律失常、休克為主要表現的AMI的嚴重并發癥

病人可表現為突發呼吸困難、咳嗽、心悸、紫紺、煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、大汗淋漓、甚至遲鈍甚至昏厥。查體可見脈細數,心率嚴重不整齊,肺水腫等體征,可發生于起病的數小時內。當病人發生無痛性AMI時,這些表現成為主要的臨床癥狀,這部分病人往往年老體胖,有的未必有ECG的典型變化,重者可在起病后數小時內死亡。

1.4 以腦卒中為主要表現的AMI

部分AMI病人,尤其是老年病人,心前區疼痛并不明顯,而主要表現為頭暈、煩躁、肢體活動障礙或突然意識喪失、抽搐等腦卒中征象,AMI伴發腦卒中臨床表現者,臨床稱為心腦卒中。此病好發于老年人,部分病人以腦卒中為主要表現,又因老年人AMI常表現為無痛性發作,加之部分病人在AMI發作時,血壓正?；蛞贿^性升高,臨床極易誤診為單純性腦卒中。在診斷過程中,要注意“腦心綜合征”時所引起的ECG的變化,有時可出現“腦性Q波”ECG呈類AMI改變,主要是心肌復極化障礙所致。少數同時亦可發生血清酶學變化,尤以出血性腦卒中時更易發生,且與ECG改變關系密切,提示腦心血管病時心臟可能有不同程度的損害,應注意鑒別。

1.5 以牙痛為主要表現的AMI

據報道,個別AMI病人以牙痛為主要表現,系心絞痛放射所致個別的可以放射至咽頸部、頜下甚至有放射至大腿內側者,臨床上應注意鑒別。

2 ECG不典型

2.1 類型不典型

非Q波AMI由于無病理性Q波,ECG只有ST-T改變,如同一般心肌缺血,如臨床癥狀不典型極易漏診。

2.2 部位不典型

右室AMI常規ECG導聯不易發現,約有1/4下壁AMI合并右室梗死,右室梗死時,可見V3K,V4K的ST段抬高,特別是V4R的ST段抬高時對診斷右室梗死有特異性和敏感性,但此種改變僅見于右室下壁梗死,右室前壁梗死時ECG無此種改變。右室前壁梗死診斷主要依據血液動力學特點,即在無明顯肺淤血癥狀和體征時出現了右心衰,是為右室梗死表現。正后壁AMI時,V1、V2可以出現R波升高(R/S＞1),同時V1、V2的ST段下移,T波直立或升高,遇有上述改變時,應考慮有正后壁AMI的可能,其敏感性較高。

2.3 不出現AMI圖形

個別AMI病人臨床癥狀與心肌酶譜變化典型,而ECG不典型。其可能原因為心肌內的梗死,梗死區既不靠心內膜也不靠外膜,因而ECG未能反映出來,或是小梗死,引起QRS初始向量變化太小,未能為一般ECG所反應。