標準外傷大骨瓣減壓術治療重型顱腦損傷36例臨床效果分析

李建國 李 琳 胥國鋒

內蒙古烏海市烏達區(qū)中心醫(yī)院神經外科（016000）

目前在創(chuàng)傷性疾病中，最高病死率的疾病為重型顱腦損傷，位列所有此類疾病之首，其中致死，致殘的主要原因為重型顱腦損傷合并腦挫裂傷、嚴重腦水腫、惡性高顱壓等。自2007年2月起，烏海市烏達區(qū)中心醫(yī)院采用標準外傷大骨瓣開顱術救治了36例重型顱腦損傷患者，效果顯著，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

烏海市烏達區(qū)中心醫(yī)院手指的患者中，重型顱腦損傷患者，自2007年2月開始，合計36例，男患者14例，女患者22例；年齡最小的18歲，最大的72歲，平均年齡45歲。其中車禍致傷22例，砸傷及打擊致傷7例，高出落下致傷3例，跌傷4例。在36例患者中，淺、中度昏迷13例，深昏迷23例。GCS評分＞8分5例，6～8分19例，3～5分12例。有33例患者出現(xiàn)術前腦疝，其中，超過2h事件的腦疝患者達16例。環(huán)池縮小及消失的病理分別為22例和9例，有5例患者出現(xiàn)彌漫性腦腫脹，出現(xiàn)伴硬膜下血腫患者24例，9例患者硬膜下血腫并腦內血腫，另有3例患者患有硬膜外血腫伴硬膜下血腫（血腫量為30～140mL，中線結構移位均＞1cm）。

1.2 手術方法

36例全部采用采用江基堯[1]介紹美國標準外傷大骨瓣開顱術的標準開顱標準外傷大骨瓣減壓術治療，切口自顴弓上耳屏前 1cm處起，自耳廓上面向后上方至頂骨正中線延伸，然后向前沿正中線至前額部發(fā)際內2～3cm處。頂部骨瓣成形需旁開正中線矢狀竇 2～3cm，并常規(guī)咬除蝶骨嵴返折部及額顳底側骨板，骨窗大小為12cm×14cm。如病情迅速發(fā)展，需要先進行顳肌下減壓術，然后迅速切開頭皮，分離分離顳肌，顱骨鉆孔，切開硬腦膜，將硬膜外或硬膜下血性液排出，隨后進行外傷大骨瓣減壓術開顱。確保硬腦膜敞開，清除硬膜下血腫及部分失活腦組織并徹底止血。術中發(fā)生急性腦膨出患者5例，CT檢查結果顯示，有3例患者有對側及內側遲發(fā)性血腫，手術清除。其他2例急性腦膨出的患者，采用過度換氣、手法壓迫，速靜脈滴注20%甘露醇的方法進行了處理，緩解了腦膨出。

1.3 6例合并傷治療患者入院時經發(fā)生休克，診斷陛胸、腹腔穿刺抽出血性液體的有4例；對這6例患者先行采用抗休克治療，通過補液、輸血、擴容及止血等一系列綜合治療后，進行顱腦損傷手術前，先糾正患者休克癥狀。對那4例患者顱腦手術時，同時進行剖胸、剖腹探查與開顱清除血腫手術。4例患者合并四肢骨折者首先使用石膏固定骨折部位，進行骨折手術復位，需等待患者腦部病情穩(wěn)定后，再擇期實施。

2 結 果

36例術中5例發(fā)生急性腦膨出。存活25例（72.2%），死亡11例（27.8%）。以GOS評分為依據，6例患者恢復良好治愈，14例患者中殘，4例患者重殘，2例患者植物狀態(tài)。

3 討 論

3.1 在重型顱腦損傷患者中，病死率及致殘率非常的高。因此在影響患者預后的重要因素中，原發(fā)損傷、繼發(fā)損傷以及手術方式的選擇都對其有影響，難以控制的顱內壓增高，是造成重型和特重型顱腦損傷患者死亡的重要原因。減壓性手術是國內外對重型顱腦損傷患者治療過程中常用的治療手段。而在控制顱內壓增高的主要手段中，標準外傷大骨瓣減壓術能的起到良好效果，尤其對于對稱性額顳頂腦挫裂傷患者最為適用[2]。關永春等[3]也認為標準外傷大骨瓣減壓術顯著優(yōu)于常規(guī)骨瓣開顱術的恢復良好率。常規(guī)骨瓣開顱術中，致殘率、腦膨出發(fā)生率明顯較高。在有效減低患者病死率和致殘率方面，而行標準外傷大骨瓣減壓術時術野好、便于止血、能迅速解除側裂區(qū)血管壓迫，從而減輕腦干受壓及利于腦疝復位。

3.2 手術的適應證

在病患者中，以下幾種情況，適宜使用標準外傷大骨瓣開顱減壓術的患者有以下幾種情況：①以額顳頂部（葉）損傷為主的重型顱腦損傷患者；②意識障礙明顯，伴有瞳孔變化的嚴重對沖性顱腦損傷患者；③CT顯示腦挫傷、腦水腫嚴重，中線移位＞0.5cm以及側裂池、腦基底池消失；④顳后、頂枕部顱內血腫或腦挫裂傷不宜選擇此術式。

由于此手術操作時間較長，出血可能較多，創(chuàng)傷面大，所以對于存在嚴重合并傷、具有不穩(wěn)定生命體征及休克現(xiàn)象患者不可貿然使用。對于雙瞳孔散大固定，血壓不升的患者禁用手術。標準外傷大骨瓣手術易導致遲發(fā)性血腫及局部腦水腫加重，腦膨出可造成腦移位、變形、扭曲及腦組織嵌頓。術后可能會出現(xiàn)腦軟化、萎縮、積液、腦穿通畸形、顱內感染及癲癇等并發(fā)性癥狀。

3.3 術中急性腦膨出的原因及處理

在所有重型顱腦損傷患者中，由于明顯的腦腫脹，術中引起急性腦膨出的風險極高，處理起來很困難。一旦發(fā)生急性腦膨出，預后極差，處理困難，病死率高達70%[4]，因此在手術治療中，關鍵是前瞻性預防和有效減壓。對于術中可能發(fā)生腦膨出現(xiàn)象，我們根據患者受傷機理、臨床表現(xiàn)、影像學表現(xiàn)等總結如下：①由于剪力和沖傷，致使對側側裂血管受撞于蝶骨嵴，使血管擴張，靜脈回流出現(xiàn)障礙，形成急性單側大腦半球腦腫脹的患者。②傷后長時間腦疝，卡壓累及腦干血管運動中樞，致使血管麻痹擴張，腦血容量增加，腦組織腫脹者。③術中見硬腦膜張力高，質地硬，腦搏動微弱或消失者。④傷后深度昏迷，治療后仍加重，出現(xiàn)雙瞳孔散大者。⑤經CT掃描發(fā)現(xiàn)腦挫裂傷、腦腫脹嚴重的患者，三腦室、 基底池受壓變小或消失，中線移位＞1cm，而血腫占位效應卻很小，骨窗片提示有顱骨骨折并 與硬膜中動脈走行交叉者。⑥年齡偏大者和酒醉患者。⑦傷后出現(xiàn)低血壓、低氧血癥的，會因二氧化碳的蓄積引起腦組織中大面積細胞內外水腫，導致術中急性腦腫脹者。術前如現(xiàn)有以上征象，要高度關注并預防在術中發(fā)生急性腦膨出至死亡，提前做好各種預防措施。特別注意要充分考慮到要達到術中減壓，清除血腫的目的，同時又要照顧到需要在術中環(huán)節(jié)顱內壓，盡可能避免由于腦血流驟增和急性腦膨出現(xiàn)象，減輕再灌注性損傷，減少腦組織和血管的繼發(fā)性損害對于術中急性腦膨出預防和治療方面，采用標準外傷大骨瓣減壓術，能糾正低血壓和低氧血癥，手術清除遲發(fā)性血腫，硬腦膜網狀啟開等都有顯著作用。通過運用上述發(fā)放，本組急性腦膨出患者，腦膨出得到部分緩解。影響重型顱腦損傷患者手術治療的因素有手術時間、方式，患者年齡、原發(fā)并發(fā)傷情的嚴重程度等。術中腦組織膨出骨窗造成處理上的極大困難，是導致該類手術療效欠佳的主要原因。在考慮術中止血、減壓及對腦干側向減壓作用方面，標準外傷大骨瓣減壓術是優(yōu)選方案，并能有效減少減壓窗腦組織的嵌頓和膨出。對于有腦疝及有腦疝形成趨勢者，為提高救治成功率，降低病死率和致殘率，應積極考慮標準外商大骨瓣減壓術治療。

[1]江基堯.介紹一種美國臨床常用的標準外傷大骨瓣開顱術[J].中華神經外科雜志,1998,11(6)：381.

[2]沈良軍,江基堯.標準外傷大骨瓣開顱術治療額顳頂廣泛對沖傷療效分析[J].中國臨床神經外科雜志,2003,8(5)：384-385.

[3]關永春,趙寶鋼.大骨瓣開顱術與常規(guī)骨瓣開顱治療重型顱腦損傷的比較[J].中華神經外科雜志,2006,22(9)：530-531.

[4]劉鋒利.重型顱腦損傷中急性腦膨32例治療分析[J].實用醫(yī)學雜志,2005,21(4)：398-399.