糖尿病證治

王國慶

(新鄉市中心醫院,河南 新鄉453000)

糖尿病屬中醫學“消渴”范疇,始見于《黃帝內經》,在《內經》中已有病名、病因病機、臨床表現、預后及宜忌等方面的論述。后經歷代醫家的深入研究和探索,至明清基本形成了中醫消渴病“辨證論治”體系。特別是新中國成立以后,進一步貫徹執行中醫政策,使中醫和中西醫結合防治糖尿病取得了頗為顯著的成效。

1 明確病機,抓住本虛標實

中醫學在《黃帝內經》中將消渴病的病因歸之于五臟“臟脆”,強調“五臟皆柔弱者,善病消癉”。后世醫家逐漸從七情、飲食、勞倦、房勞、外感等諸方面來認識,并認為陰虛燥熱是消渴病的主要病機,陰虛為本,燥熱為標。陰虛與燥熱兩者相互影響、互為因果,陰愈虛燥熱愈盛,燥熱愈盛則陰愈虛。病變的部位涉及五臟,主要在肺、胃、腎,尤以腎為最,肺、胃、腎之間常又互相影響。至病變中期,以“氣陰兩傷,脈絡瘀阻”為主要病機特點,而陰陽兩虛則是本病發展到后期的必然結果。在本病的發生、發展過程中,瘀血致病亦是常見的病機。

中醫學十分重視機體內在因素的作用。若先天不足、稟賦贏弱,則腎精虧虛,五臟失于腎精濡養而柔弱,氣血皆虛;或病后陰血虧虛,火旺陽亢;或外感傷衛,首當犯肺,肺主皮毛,氣虛不能衛外,則六淫之邪犯肺化熱生燥,燥邪耗傷肺陰,從而導致肺陰虛損,陰液不能敷布;或長期嗜食肥甘辛辣、醇酒厚味、饑飽無度、食積停滯,均可損傷脾胃,積熱內蘊,胃熱傷津;或勞倦傷脾,脾運不健,致使脾胃陰虛;或房勞傷腎,腎陰不足;或情志失調,喜怒無常,氣郁化火,肝火燔灼,耗傷陰液,導致肝陰不足,肝腎陰虛;最終導致肺燥、胃熱、腎虛等病機變化同時存在,多飲、多食、多尿癥狀相互并見,且形體日漸消瘦。若消渴日久不愈,燥熱傷陰耗氣而致氣陰兩虛,其臟腑功能失調,津液代謝障礙,氣血運行受阻,痰濁瘀血內生,全身脈絡瘀阻,相應的臟腑失去氣血的濡養而變生諸多并發癥。在病變后期,陰損及陽,或因治療失當,過用苦寒傷陽之品,終致陰陽俱虛,甚則表現腎陽衰微之候。若脾陽虧虛,腎陽衰敗,水濕潴留,濁毒內停,壅塞三焦,則出現各種嚴重的并發癥。臨床實踐證明,消渴發病和瘀血亦至為密切。 《血證論》曰:“瘀血在里則口渴,所以然者,血與氣本不相離,內有瘀血,氣不得通,不能載水津上升,是以發渴,名日血渴。”闡明了消渴的病機。氣為血之帥,氣行則血行,氣虛則無力運血,血行緩慢,滯而成瘀;或陰虛火旺,煎熬津液,血津黏滯,運行不暢,形成血瘀;或喜食肥甘厚味,由于其性黏滯,往往阻滯氣機而導致血瘀。因此,消渴病瘀血兼證貫穿于病程之始終,在其并發癥發生發展過程中起著重要的作用。

2 分型分期論治

糖尿病是一個獨立的內科疾病,同時又是多系統、多臟器損傷的綜合征。由于患者體質有所差異,病程有長短,受損臟器有所偏重,因而根據中醫學“同病異治”的原則和“八綱”、“臟腑”、“氣血”、“三焦”等辨證方法,把糖尿病按陰陽分為3型3期進行辨證論治。臨床尤以氣陰兩虛兼血瘀型多見。

2.1 陰虛熱盛型(早期)

癥見:咽干舌燥,煩渴多飲,消谷善饑,多尿,溲赤便秘,形體消瘦,心煩易怒,頭暈目眩,心悸不寐,舌質紅、苔薄黃而干,或極少苔,或無苔,脈弦細而數,或滑數。治宜養陰、清熱、瀉火為主,肺胃兼治。給予自擬降糖煎1號。藥物組成:生石膏30 g(先煎),知母12 g,生地黃20 g,天冬、麥冬各10 g,黃連6 g,黃芩10 g,天花粉30 g,藕汁30 g(沖), 玄參15 g,玉竹15 g。加減:口渴引飲無度者,加五味子10 g、石斛15 g;大便燥結者,加大黃10 g(后下);不寐多夢者,加珍珠母30 g、生龍骨20 g、生牡蠣20 g、炒棗仁30 g、夜交藤15 g。水煎, 1 d1劑,分2次口服。方中生石膏辛甘、大寒,清肺胃之火;黃芩清肺熱;黃連瀉胃火;生地黃、玉竹、玄參、知母、麥冬、天冬、天花粉、藕節養陰清熱,生津止渴。諸藥合用,共奏養陰、清熱、瀉火之效。臨床上也常用單驗方:浮萍30 g,水煎代茶飲以解渴, 或用大劑量玉米須60～120 g入藥或煎水代茶飲,療效甚佳。

2.2 氣陰兩虛兼血瘀型(中期)

癥見:口干欲飲,小便頻數,尿如脂膏,心慌氣短,乏力汗出,頭暈耳鳴,視物昏花,少寐多夢,舌質偏紅、舌體稍胖大、苔少,脈弦細或虛大。治宜養陰益氣,佐以化瘀。給予自擬降糖煎2號。藥物組成:太子參15 g,黃芪15 g,生地黃、熟地黃各15 g,茯苓12 g,生山藥30 g,天花粉30 g,蒼術10 g,玄參20 g,麥冬10 g,山茱萸12 g,丹參30 g,黃連6 g,肉桂2 g。加減:氣虛明顯者,方中太子參改為人參10 g,并加炒白術12 g;陰虛甚者,加石斛20 g、枸杞子12 g、女貞子12 g、旱蓮草12 g、龜甲20 g(另包,先煎);尿頻而量多者,加桑螵蛸10 g、覆盆子10 g、生白果10 g;有瘀血者,加地龍20 g、益母草20 g、赤芍12 g、澤蘭12 g;血脂升高者,加草決明20 g、生山楂12 g、何首烏12 g;有高血壓者,加夏枯草20 g、生石決明20 g、代赭石20 g;腎功能欠佳出現蛋白尿者, 加黨參15 g、生黃芪20 g;眼花視物不清,出現白內障者,加谷精草10 g、白菊花10 g、枸杞子12 g、女貞子10 g、充蔚子10 g;合并末梢神經炎,四肢麻木、掣痛難忍者,酌加當歸尾 12 g、赤芍12 g、川芎 12 g、木瓜12 g、牛膝12 g、伸筋草20 g、雞血藤15 g;合并冠心病者, 酌加郁金 10 g、川芎12 g、紅花 12 g、瓜蔞15 g;合并腦血管病變者,采取中西醫結合搶救措施,并按中醫辨證酌情運用活血化瘀藥物;后遺癥患者需在方藥中配合蟲類藥物。水煎, 1 d1 劑,分2次口服。方中生地黃、熟地黃、山茱萸、太子參養陰益氣;天花粉、麥冬、五味子養陰清熱,生津止渴;佐以黃連清心瀉火,肉桂引火歸元;丹參活血化瘀;蒼術配玄參、黃芪配山藥這兩個對藥,有降低血糖、尿糖之功效(黃芪補脾,山藥益腎;蒼術健脾,玄參滋腎,且玄參能制約蒼術之燥性)。諸藥合用,共奏益氣養陰之效。

2.3 陰陽兩虛型(晚期)

久病遷延,陰損及陽,腎陽虧虛。癥見:小便頻數,混濁如膏,形寒惡冷,四肢不溫,納呆體瘦,渴不思飲,身倦浮腫,面色黧黑,頭暈腰酸,陽痿早泄,舌質淡、舌體胖大、舌苔白,脈沉細無力。治宜溫陽補腎,益氣生津。給予自擬降糖煎3號。藥物組成:熟地黃15 g,人參8 g(另包久煎),懷山藥30 g,山茱萸12 g,茯苓15 g,桂枝10 g,制附子10 g,淫羊藿20 g,仙茅10 g,菟絲子15 g,五味子10 g,巴戟天12 g。加減:浮腫甚者,加白術 12 g、黃芪 20 g、漢防己10 g、豬苓10 g;腎虧泄瀉者,加補骨脂15 g、吳茱萸12 g、肉豆蔻10 g;遺精者,加益智仁12 g、桑螵蛸10 g、金櫻子10 g、覆盆子10 g、芡實15 g。水煎,1 d1劑,分2 次口服。方中熟地黃、山藥、山茱萸、茯苓、五味子養陰、生津、止渴;人參、桂枝、制附子、淫羊藿、仙茅、菟絲子、巴戟天益氣溫陽,諸藥合用,共奏調補陰陽、益氣生津之效。

3 危重急癥,中西醫并治

糖尿病并發酮癥酸中毒、高滲性昏迷,屬中醫學“脫證”范疇。癥見:疲乏軟弱,四肢乏力,極度口渴,多飲多尿,厭食嘔惡,皮膚干燥,舌唇干紅,呼吸深大,口有酮臭味;進而神情淡漠,四肢厥冷,脈微欲絕,甚則昏迷。實驗室檢查示:血糖明顯升高(多在16.6～27.2 mmo1/L),尿糖強陽性,尿酮體(+)。按中醫學辨證乃為陰液暴脫、陽氣無所依而散越,出現亡陰亡陽之危象,急擬回陽、益氣、生脈治則,采用中西醫結合搶救措施,急用胰島素治療來糾正酮中毒;同時,配合中藥生脈注射液20 mL加入0.9%氯化鈉溶液500 mL內,靜脈滴注,直至血糖和尿糖接近正常,尿酮體轉為(-),四肢轉溫,脈象好轉,臨床癥狀得以控制,患者轉危為安。

4 注重調護,飲食運動并重

治療糖尿病無論哪一型哪一期,均應控制飲食,調攝情志,酌情配合運動鍛煉。因此,糖尿病的治療原則應為:健康飲食、體質量達標、綜合治療、持之以恒。健康飲食是指合理安排膳食,既滿足機體的需要,又減輕胰島的負擔,使病情向健康方向發展,即每日攝入的熱量是最低需要量(根據我國國情,攝入以淀粉等為主的最低量的碳水化合物),適量的脂肪、蛋白質,以優質蛋白為主,充足的維生素、纖維素,還有必要的無機鹽和微量元素,保證膳食的營養平衡,改善機體的營養狀態,增強機體的抵抗力。

體質量達標就是恢復標準體質量,要求體質量在標準體質量范圍以內,這是飲食療法的重要內容,是病情控制程度的標志之一。標準體質量的簡便算法是:身高(cm)-105 =標準體質量(kg)。糖尿病患者多呈“兩極分化”:一部分患者“三多一少”癥狀嚴重,十分消瘦,通過治療,將血糖恢復或接近正常水平,使脂肪代謝紊亂得到糾正,適當補充蛋白質和脂肪,使體質量增加,達到正常水平;而大部分患者系肥胖型, 體質量超過標準體質量的 10%,甚至20%以上,必須通過控制脂肪和食鹽的攝入,碳水化合物壓縮到最低水平,使體質量降至正常或接近正常。要向患者宣傳“健康飲食”的重要性,做到低膽固醇、低鹽、高纖維飲食,多吃粗糧,實現營養平衡,使體質量達到正常范圍,促進糖尿病及其并發癥得到良好的控制。糖尿病患者的食譜應是:食品多樣化,宜雜不宜偏;三餐要平衡,粗細搭配全;每頓八成飽,收支宜相抵;脂肪勿過量,忌糖莫食甜;常吃綠葉菜,適當少用鹽;不飲各類酒、茶。少抽煙。

綜合治療就是采用飲食、運動和身心療法3種基礎治療,并根據病情酌情用藥。其中飲食療法和身心療法對糖尿病患者終生適用。飲食療法是糖尿病治療中至關重要的基礎治療,輕型的、非胰島素依賴型糖尿病通過該療法可有效地控制病情。身心療法(即心理療法)是采用有目的的與患者通過“會談”的方式,聽取患者對病情的傾訴,主動提出啟發性問題,使患者樹立戰勝疾病的信心,再輔以氣功、音樂等療法,消除憂郁、焦慮、緊張等臨床精神狀態,達到心理平衡,有利于糖尿病的治療。運動療法要因人、因時制宜,急性并發癥和嚴重的血管合并癥不適合體育運動,要根據病情、體力、個人愛好及客觀條件選擇散步,中速、快速步行,慢跑,廣播操,太極拳,打球,游泳,滑冰,騎自行車等方式;運動宜在餐后30～90 min進行為宜,運動量要適度;尤其對較重患者及老年人更需如此。對肥胖型糖尿病患者,運動療法和飲食療法相結合,易于減輕體重;而對消瘦的糖尿病患者,經藥物治療和堅持體育鍛煉,體重可以增加,恢復到正常或接近正常水平。實踐證明,綜合治療比單純藥物治療效果顯著。