中風后抑郁癥病機鉤玄

沈曉明

(河南中醫(yī)學院一附院,鄭州 450008)

中風后抑郁癥(Post-strokedepression,PSD)是指發(fā)生在腦血管病后逐漸出現的情緒低落、興趣減退等癥狀,屬中醫(yī)“郁證”范疇,亦屬難治之癥,病程長,易復發(fā)。西醫(yī)主要采用抗抑郁藥,但臨床療效不理想,起效慢,不良反應多。由于其臨床表現既有中風所致的半身不遂、語言不利、口歪眼斜等神經功能缺損的表現,又有郁證所見的精神抑郁、興趣減退、善哭易怒、失眠等癥狀,所以該病與中醫(yī)“中風”及“郁證”二病關系密切。

中醫(yī)學對中風后抑郁癥的認識

1.中醫(yī)學對中風病的認識。早在《黃帝內經》中就有“大厥”、“薄厥”、“仆擊”、“偏枯”等相關病名的描述。如《靈樞?刺節(jié)真邪》曰:“虛邪偏客于半身,其入深,內居營衛(wèi),營衛(wèi)稍衰,則真氣去,邪氣獨留,發(fā)為偏估”。并認為本病的發(fā)生與體質、飲食、精神刺激等因素有關。《素問?通評虛實論》明確提出:“仆擊、偏枯……肥貴人則膏梁之疾也。”《金匱要略》以“內虛邪中”立論,認為該病的病因病機為脈絡空虛,風邪入中。唐宋以后,尤其是金元時代,諸多醫(yī)家在秉承前人經驗的基礎上,對中風的病因病機進一步予以闡發(fā),多以“內風”立論,成為中風病因學說上的一大轉折。如張元素得《內經》“中滿者瀉之于內”之要旨,創(chuàng)三化湯(大黃、厚樸、枳實、羌活),最早把通腑瀉下法用于中風病的治療,開創(chuàng)“通下法”治療中風之先河;劉完素則開中風之生面,力主“心火暴盛,水不治火”,提出中風病機的本質是心火暴甚,腎水虛衰,水不治火,火化內風;李東垣則認為該病主因“正氣自虛”;朱丹溪主張“濕痰生熱”;王履將中風病分為“真中”、“類中”。張景岳倡“非風”之說而主“內傷積損”。李中梓將中風分為閉、脫二證。晚清及近代張伯龍、張山雷、張錫純等認為本病的發(fā)生是因陰陽失調,氣血逆亂,直沖犯腦。現代學者多認為中風病由內因而致,在五臟虧虛、氣血不足的基礎上,風、火、痰、瘀、濁毒等多種因素交錯為患,共同作用于人體,導致腦脈閉阻或血溢脈外而發(fā)病[1]。

2.中醫(yī)學對郁證的認識。中醫(yī)學對抑郁癥的認識較早,雖未有專論,但對本病的描述散見于“郁證”、“百合病”、“臟躁”、“不寐”、“癲證”等疾病中。歷代醫(yī)家從不同角度論述其對病因病機的認識。早在《靈樞?口問》篇中就有“悲哀愁憂則心動,心動則五臟六腑皆搖”。《素問?調經論篇》云:“血氣不和,百病乃變化而生。”《醫(yī)經溯源集?五郁論》云:“凡病之起也多由于郁,郁者,滯而不通之意。”《景岳全書》云:“若憂郁病者則屬大虛,本無邪實”,明確提出憂郁病這一病名。《丹溪心法》專立有“六郁”論,對病因病機分析甚詳:“氣血沖和,萬病不生,一有拂郁,諸病生焉,故人身諸病,多生于郁”。認識到氣郁在發(fā)病中的意義。《脾胃論?安養(yǎng)心神調治脾胃論》曰:“凡怒愁思恐懼,皆損元氣,夫陰火之熾盛,由心生凝滯。七情不安故也。”張景岳又有:“凡五氣之郁,則諸病皆有,此因病而郁也。至若情志之郁,則總由乎心,此因郁而病也”及“夫百病皆生于氣,正以氣之為用,無所不至,一有不調則無所不病”的認識等。

綜上所述,歷代醫(yī)家多以情志不舒、氣機郁滯為郁證之因,強調氣血不和、陰虛火旺、心神失養(yǎng)等因素在郁證發(fā)病機理中的關鍵性作用。這些認識至今看來仍符合臨床實際,并為現代中醫(yī)研究提供了理論依據。

病因探討

在中醫(yī)“因病致郁”及“形病傷神”的理論指導下,PSD起病是多種內外因素作用的結果,闡述如下:

1.情志不遂。中風后抑郁癥與中風發(fā)病密切相關,中風發(fā)病以風、火、痰、瘀、氣、虛六因素為主,其中五臟虧虛、氣虛血瘀是其主要病因病機。病發(fā)中風后,多遺留半身不遂、言語不利、口眼歪斜等后遺癥,久治不愈,患者情志不遂,氣機升降失常。或心煩意躁,心火漸盛,風火相煽,氣隨血逆;或情緒焦亂,氣火漸浮,郁怒傷肝;或憂思傷脾,氣血生化乏源,氣虛無力,氣郁血滯;或由憂生恐,恐則氣下,氣機升降失調,郁病乃生。正如清代張璐所言:“郁證多緣于志慮不伸。”患者因病致郁,失去對治療及生活的信心,直接影響中風病的康復。

2.飲食不調。《內經》曰:“脾胃者五臟六腑之海也”,“五臟六腑之氣皆稟氣于胃”,即脾胃為后天之本。合理膳食是保障人體健康的重要前提,不應有所偏嗜才能使五臟六腑各獲所需。《素問?至真要大論》曰:“夫五味入胃,各歸所喜攻。酸先入肝,苦先入心,甘先入脾,辛先入肺,咸先入腎。”而中風患者五臟功能失調,氣血陰陽不足,其中脾胃正氣虧虛,飲食不調,致使水谷不能化生精微,臟腑百骸失養(yǎng),陰陽愈加失衡,痰濕愈阻脈絡,氣機壅遏不暢,久則郁病乃生。

3.積損正衰。“年四十而陰氣自半,起居衰矣。”在中風病的發(fā)生發(fā)展過程中,年齡是一個不可忽視的重要因素。中風患者多年過半百或已步入老年,“任脈虛,太沖脈衰少,天癸竭”,“精少,腎臟衰,形體皆極”,加之中風后五臟虧虛,精血衰少,水少而火熾,若不及時調治,易促使風、火、痰、瘀等證候進一步復雜,加重偏癱失語、肢體麻木等中風癥狀,同時易并發(fā)情緒低落、郁郁寡歡、焦慮、失眠等情感障礙。

病機鉤玄

1.臨證重視臟腑虛損、氣血不足。PSD多見于中風病恢復期的患者,就病機而言,景岳論述的“若憂郁病者則屬大虛,本無邪實”可謂切中肯綮,而由其他疾病引起的抑郁癥大多屬于虛證。中風患者多年過半百或已步入老年。其發(fā)病多因臟腑功能失調,或勞倦內傷,憂思惱怒,飲食失宜,用力過度,致瘀血阻滯,痰熱內蘊,或陽化風動,血隨氣逆,導致腦脈痹阻或血溢腦脈之外,引起昏仆不遂而發(fā)為中風。病之初,其病機以風、火、痰、瘀為患,標實為主,而至恢復期則標實漸去,臟腑虛損、氣血不足之本虛病機漸顯。或因憂愁疾病不能康復,或思慮家庭和事業(yè)因己而受累,致使憂思傷脾,脾氣受損,水谷不能化生精微,氣血生化乏源,氣化不足,血運乏力,氣郁成患;或思慮太過及情志過極化火,耗傷心陰,心火漸亢,中風后陰血愈加不足,心神失養(yǎng),神不內守,故可見昏昧健忘或失眠;或本就性情急躁,中風病后心情煩躁,肝氣郁遏,郁久化火乃發(fā)病;或久病多虛,腎陰虧耗,水不涵木,精不化血,致使肝陰不足,肝陽漸亢,虛火上炎而起病。故臨證應重視PSD患者病機中本已虛損不足的心、肝、脾、腎功能。

2.風、火、痰、瘀是主要病機。中風之病機可概括為虛(陰虛 、氣虛)、火(肝火 、心火)、風(肝風、外風)、痰(風痰、濕痰)、氣(氣逆)、血(血瘀)六端,其中風、火(肝風)、痰、瘀等病理產物對中風病的預后轉歸起著關鍵性的影響,貫穿整個疾病過程。PSD屬中風病變證之一,多起病于中風恢復期患者機體內余邪未祛,正氣未充之時。正如張景岳所指出:“凡五氣之郁,則諸病皆有,此因病而郁也。”臟腑虛損、氣血既衰乃其病之本,風、火、痰、瘀仍未盡祛,風、火交錯為患,痰瘀壅阻脈絡之病機仍在,致使血脈交通不暢,氣機升降失調,則郁滯乃生,漸為本病。正如朱震亨所言:“氣血沖和,百病不生。一有怫郁,諸病生焉。”

3.活血化瘀,疏肝解郁為主要治法。PSD屬中風后情志病范疇,多見于中風病恢復期,發(fā)生率為22%～60%,且在卒中后6個月和24個月為最高[1]。此期患者中風之病因尚未盡去,臟腑虛損、氣血不足之病機尚在,痰濁、瘀血等產物仍存。加之病后情志不舒,或治療不當,或飲食失調等因素使病情反復,患者憂愁思慮,情志不暢,致氣機失調,血行不暢,肝氣郁結。因氣為血之帥,血為氣之母;氣行則血行,氣滯則血瘀。久之因郁致瘀,因瘀復致郁,血瘀、肝郁互因互患,終致肝失疏泄,調暢情志失職,乃發(fā)本病。正如清代何夢瑤所謂:“郁者,滯而不同之意。百病皆生于郁,人若氣血流通,病安從作?一有怫郁,當升不升,當降不降,當化不化,或郁于氣,或郁于血,病斯作矣。”故其病機以本虛標實為主,以臟腑虛損、氣血不足為本,瘀血阻絡、肝郁氣滯為標。臨床治療以扶正祛邪為指導原則,以活血化瘀、疏肝解郁為治法,往往可取得較好療效。

[1]龍潔,劉永珍,蔡悼基,等.卒中后抑郁狀態(tài)的發(fā)生率及相關因素研究.中華神經科雜志,2001,34(3):145.