淺談社區衛生服務現狀及解決對策

韓杰

（大連醫科大學附屬第一醫院神經內科 遼寧大連 116011）

社區衛生服務（Community Health Service，CHS）是城市衛生體系的基礎，發展社區衛生服務是解決中國城市衛生發展所面臨的體制性、機制性和結構性三大問題的重要突破口。在中央推動下，1997年以來社區衛生服務在中國有了很大發展，但是，發展質量和速度與社會期待依然還有很大差距。

醫療衛生體系的理想模式應該是一個正三角形，尖兒是大醫院，治療疑難雜癥，底座是大量社區衛生服務機構（即社區醫院），但現在這是個“倒三角”。人們大病小病都往大醫院跑，那么人們緣何冷落社區醫院呢？一個重要原因，是不少社區醫院存在一定程度的“內傷”，相對而言，醫生素質低、收入低、責任心差，醫療設備差，服務差，最終造成“不堪信任”的不良印象。這不僅造成本就短缺的醫療資源浪費，加劇“看病難”的狀況，也致使大醫院和專科醫院因為“緊俏”而費用水漲船高，進而加劇了“看病貴”的狀況。從而造成大醫院門庭若市，社區醫院門可羅雀，出現“看小病也不會選擇社區醫院”的尷尬局面。之所以出現這種局面主要在于社區醫院的三種“質量”欠缺，即：醫療技術質量、醫療環境質量、醫療服務質量。

當前,新一輪醫藥衛生體制改革已經啟動。在“新醫改”的改革中，最重要的是社區衛生服務，只有解決了基層醫療衛生服務體系問題，才能真正緩解百姓“看病難、看病貴”的問題。如果把大醫院比喻為人體的“主動脈”，社區衛生服務機構就是人體的“毛細血管”。所以，社區衛生服務工作必須深入到居民生活的細微之處，使其真正成為居民健康的“守門人”。只有把社區衛生服務工作搞好了，才能讓“倒三角形”正過來；才能真正實現“大病進醫院，小病進社區”這樣比較合理的醫療資源配置方式；才能使社區醫院真正承擔起“基本醫療、康復、預防、保健、健康教育、計劃生育技術指導，甚至醫療養老服務等社區衛生服務職能，并最終創建“七位一體”的社區衛生服務新體系。

目前，我國社區衛生服務中心已經形成了一定的資產和人員規模，能夠提供一定質量和數量的醫療服務，初步實現了部分衛生需求的分流。當前面臨的主要任務是一方面進一步完善基礎建設和外延擴張；同時積極從內涵上完善社區衛生服務中心本身所應該具備的功能，進而發揮社區衛生服務中心在醫療改革規劃中的應有作用。

1 改革現有的醫療格局，為社區衛生服務平臺建立完善提供保障

改革城區二級格局的醫療服務模式，建立基礎醫療、普通醫療、高等醫療三級醫療服務體系。

在醫療方面：基礎醫療即社區衛生服務，主要承擔本社區基本醫療、康復、預防、保健、健康教育、計劃生育技術指，甚至醫療養老服務等社區衛生服務職能；普通醫療主要承擔所管轄區普通疾病的醫療服務以及對所管轄社區衛生服務機構的幫助和指導工作；高等醫療主要承擔本地區疑難危重疾病的醫療服務、高新技術的研發以及對普通醫療服務工作進行幫助和指導。（例如：高血壓、糖尿病的預防，頭痛、頭暈等在基本醫療服務機構進行醫療；如進一步出現腦缺血發作或輕微腦血管病等病癥時轉入普通醫療服務機構進行醫療；如為重癥腦血管病或為進展性卒中，則轉入高等醫療服務機構進行醫療。）

在人員培養方面：新畢業的醫學生首先進行社區衛生服務機構進行培養，1年后進入普通醫療服務機構進行普通醫療服務的培訓，1年后進入高等醫療服務機構進行高等醫療服務的培訓，并最終進行考核和再分配（根據志向和考核標準向三級醫療服務體系分配）。

由此，實現醫療的“正三角形”服務格局，人員培養的“漸進式”培養模式。真正解決目前社區衛生服務“乏人少財”的瓶頸問題。

2 社區衛生服務建設的兩步走

現階段因衛生資源的分配不均，現有的大的醫療服務機構應大力扶持幫助社區衛生服務機構的建設。其中主要是社區醫生水平的提高主要靠大醫院，大醫院應該下大力氣幫助社區衛生服務機構培養人才，通過多種方式盡快提高社區醫生的水平；另外，現有的大的醫療服務機構還應該制定一些符合我國國情以及本地區實際情況的疾病防治規范，努力研究一些簡便、廉價、安全的適宜治療技術和藥物，在基層醫院推廣，逐漸完成第一步社區衛生服務建設。旨在解決社區衛生服務機構的“乏人”問題。

與此同時，積極加強社區生服務機構自身的發展，經過3年左右的時間，逐步完成醫療的“正三角形”服務格局，以及“漸進式”人才培養模式的建設。最終實現“小病在社區，大病進醫院”的第二步社區衛生服務的建設，從根本上解決人們“看病難，看病貴”問題。

3 成立社區衛生服務管理中心對社區衛生服務進行統籌規劃和管理

成立社區衛生服務管理中心對社區衛生服務進行統籌規劃和管理，這對社區衛生服務的建設和發展是非常必要的。他不僅可以對社區衛生服務進行統籌規劃和管理，還能進一步幫助社區衛生服務解決資金問題。如通過管辦分開等方式，吸引民間資金進入社區衛生服務領域。

4 創建“七位一體”的社區衛生服務新體系

社區醫院真正承擔起基本醫療、康復、預防、保健、健康教育、計劃生育技術指導，甚至醫療養老服務等社區衛生服務職能，并創建七位一體”的社區衛生服務新體系。社區衛生服務機構可參照派出所，建立內外勤醫生，內勤醫生主要承擔基礎醫療服務，外勤醫生主要承擔預防、保健、健康教育、計劃生育技術指導以及所管轄社區居民的健康登記備案等工作，另外，建立醫療養老服務部門，承擔所管轄社區居民醫療養老服務工作，力爭建立全新的社區衛生服務體系。

5 從社區開始健全醫療衛生服務網絡

社區衛生服務機構承擔所管轄社區健康登記，并實現網絡化，與普通醫療機構和高等醫療機構進行網絡互享，避免大醫院因不了解患者的基本健康情況，而出現的過度醫療，從而科學合理的為人們進行醫療服務和救治。

6 完善藥品管理，解決社區衛生服務“少財”問題

建立基礎醫療、普通醫療、高等醫療三級醫療服務體系同時，完善藥品管理，解決社區衛生服務“少財”問題。不同級別的醫療服務機構出售不同級別的藥物，并享受不同的藥品差價。如普通醫療和高等醫療機構應加大醫療技術的收費，減少藥品差價或零差價；社區衛生服務機構應以藥品差價和服務為其主要的收入來源（如高血壓病可在上級醫院確診，轉回社區進行藥物治療和療效觀察）。這樣不僅減輕了上級醫院的醫療負擔，也解決社區衛生服務“少財”問題。

綜上所述，社區衛生服務在今后的發展中，只要堅持政府的正確領導、社會的全面重視，同時配以相關政策，完善管理體制和操作規范，加速人才培養，引入競爭機制，進一步探索新的服務模式等，必將提高社區衛生服務中心的整體素質和服務水平，滿足社區群眾日益增長的基本衛生服務需求，成為社會進步和社區文明的重要標志。