老年婦女精神抑郁癥辨治體會

李家茹

(吉林省吉林市公安局醫療門診部,133011)

老年婦女精神抑郁癥是一種持久的心境低落、壓抑、憂傷、苦悶,常伴有焦慮、軀體不適和睡眠障礙。對日常生活感到無意義,甚則心境惡劣,有想死念頭,導致自傷、自殺的嚴重后果。以往多采用抗抑郁劑和電休克治療,但副作用較大。近幾年來,筆者從肝腎入手,辨證施治取得較為滿意的效果。

辨證施治:抑郁一癥,病在肝腎,上犯腦府。初病多在肝,肝郁氣滯,情志郁結,虛中夾實,法當疏肝清腦為主;病積日久,損及于腎,精血虧耗,腦府失養,神機運轉不利,虛多實少,法當補腎養腦益智。

疏肝祛痰清腦

老年婦女在生理方面的改變,再加衣食住行,社會交際等方面原因,導致憂慮過度,故氣機郁結為先。癥見情緒低落,日夜思緒煩亂,難以自控,性情易于波動,煩躁易怒,胸悶氣短,長吁短嘆,坐立不安,焦慮而無決斷,惶惶不可終日,悲傷易哭,常自責自疑。睡眠方面,輕者易醒難寐,寐即夢多;重者徹夜不寐。食欲不振,納谷不馨,體重減輕,癥狀繁雜難以名狀。初病之時,多以肝郁氣滯為主,但投以逍遙散加味治之,雖效,難收全功。筆者多年經驗體會,抑郁之病,起初于肝,然非只肝郁一端,肝郁氣滯,必多犯脾,聚濕生痰,痰濁上壅腦府,而致輕癥疊見,其病機是血虛肝郁,痰濁內阻,神機紊亂,治以養血解郁,理氣豁痰,清腦調神。自擬方:柴胡、香附 、陳皮、當歸、白芍 、半夏 、竹茹 、天竺黃、枳實、石菖蒲、遠志、炒酸棗仁、夜交藤、龍骨、牡蠣等。方中柴胡、香附疏肝理氣解郁;老年陰血大衰,肝體失濡,而用必亢,配當歸、白芍滋養肝血,濡柔肝體。陳皮、半夏疏理氣機,滌痰降濁。竹茹降逆化痰;枳實行氣導滯;石菖蒲、遠志功善豁痰清心、開竅醒腦。六藥相須以暢氣機,滌痰濁,疏通腦絡,清腦調神。酸棗仁、夜交藤養肝補腦,寧心安神;龍骨、牡蠣重鎮,以安神定志寧腦。全方疏肝解郁,理氣祛痰,清腦調神。若兼郁而化熱,痰火擾內者,加龍膽草、梔子以清瀉肝火;心悸易驚,惶恐不安者加茯苓、柏子仁、珍珠母,以補心安神鎮驚;若胸脅脹滿疼痛者,加川楝子、郁金,以理氣解郁止痛;若偏頭痛時作者加川芎、丹參,活血止痛。

滋腎益智補腦

抑郁之癥遷延不愈,情緒更顯低落,悲觀消極,焦慮,恐懼不安,遇事往壞處想,多愁善感,抑郁哭泣,頭昏而沉,眩暈,耳鳴,心悸,自覺有陣陣熱氣上沖,顏面潮紅,手足心熱,易汗出,喜忘前言,懶散乏力,精神委靡,腦力遲鈍,反應緩慢,心境惡劣,易激惹,脈沉細。其病機多由久病肝郁,損及于腎,陰精虧耗,元陽不足,陰陽兩虛,精虧腦府失養,相火亢則神機被擾。治療以補腎為主,溫腎益陰壯陽,陰陽雙調,填精益智,充養腦府,清火以疏郁。自擬方:仙靈脾、巴戟天、知母、肉蓯蓉、黃柏、當歸、丹參、黃精、香附、炒酸棗仁、夜交藤、熟地黃、白芍。仙靈脾、巴戟天、知母,溫熱之性補腎壯陽,鼓舞腦府技能旺達;熟地黃、白芍、黃精為陰柔甘厚之品,以補腎益陰填精,健腦益智;香附為氣病之總司,調氣疏郁之首品,以理氣疏郁;合丹參、當歸養血活血,上以調達腦府之氣血,利神機之運轉;酸棗仁、夜交藤補肝養腦,安魂寧神;知母、黃柏滋腎陰,瀉相火之妄動,以制擾神之賊。本方具有補陰益精以豐厚腦府,溫腎壯陽以振奮元神之靈機,促進腦府代謝旺盛,疏肝瀉火以制相火之擾。

此外,還應注意病人的心理變化。臨證時,對患者以和藹態度、體貼溫柔的語言,循循善誘,從思想上開脫放松,以利于病情好轉。《靈樞?師傳》說:“告之以其敗,語之以其善,導之以其所便,開之以其所苦。”就是以“疏泄”之法,疏達郁滯心理。若配合好心理療法,多能收事半功倍之效。

典型病例

例1.患者,女,55歲,2004年3月23日初診,失眠2月多。自去年因與婆母、兒媳同居一間小屋,生活不便,關系復雜,其苦難言,心情壓抑,憂傷苦悶,易發脾氣,漸至睡眠欠佳。時至春節,心胸煩悶加重,易發怒,常徹夜不寐,白天精神好,毫無睡意,腦子里想許多煩亂雜事,自己不能控制,日夜思慮,無休止時,漸漸語言錯亂,有時自己也不知道說什么,重時狂躁,往外跑,或跪在地上或在床上轉著爬。經某院診為精神抑郁癥,經服用冬眠靈,病情略見穩,狂躁有減,余證同前,邀余診治。現癥:神志尚清,問能回答,自述腦子里亂,想事情繁多,不能自制,情緒易波動,時悲傷哭泣,時生氣大怒,生氣后手足發涼,頭脹痛,胸悶,善嘆息,惡心,納食尚可,每晚服用冬眠靈50mg后,只睡2～3h,舌淡苔凈,脈沉弦細。辨證:憤郁傷肝,肝郁氣滯,郁而化火,內擾心神,上犯腦府,神明錯亂。治法:疏肝解郁,清瀉相火,清鎮腦府。擬方 :柴胡 10g,白芍10g,白術10g,茯苓10g,香附10g,郁金 10g,炒酸棗仁 20g,龍骨 20g,牡蠣 20g,黃柏10g,當歸 10g,炙甘草10g。水煎服。

二診(3月 28日):服藥 5劑,頭腦清爽,想事情雖多,但能自制,心情好轉,心煩輕,睡眠好轉,停服冬眠靈可睡4～5h,納食尚可,飯后胃脘脹滿惡心,脈細,舌苔白膩,根部較厚,此藥后肝郁稍得疏解,然痰濁上壅于腦府,氣血逆亂致使神思不聰,故以滌痰清腦開郁調神。擬溫膽湯加減:青皮10g,陳皮10g,半夏10g,茯苓15g,竹茹15g,枳實 10g,天竺黃12g,梔子10g,炒酸棗仁30g,石菖蒲 10g,遠志10g,香附 10g,丹參 5g,合歡皮30g,珍珠母30g,朱砂2g(沖)。水煎服。

三診(4月25日):上方服15劑后,睡眠基本好轉,唯有猜疑、疑心、思維不能集中,想事情繁多,精神較好,神疲乏力,遇事易激動,但能自制,胃脘脹滿除,納食增多,脈細。此屬肝郁已疏,痰濁已清,中已暢,但患者年過七七,肝腎虧虛,精血不足,復因郁怒,更耗精血,上不能榮于腦,神機運轉無力,更前方補肝腎,益陰精,健腦府,泄相火。方以二仙湯化裁:仙靈脾15g,肉蓯蓉15g,夜交藤30g,當歸12g,黃柏10g,炒酸棗仁15g,合歡皮30g,女貞子12g,白芍 10g,菟絲子 15g。水煎服,上方共服15劑,心煩已除,精神愉快,睡眠好轉,操持家務如前。

例2.患者,女,47歲,2005年10月18日初診。睡眠欠佳多年,夜寐夢多,頭昏而沉,心煩,抑郁不樂,對諸事厭煩,無興趣,思維遲鈍,健忘日重,全身乏力,面色憔悴,納呆食少,腰膝酸軟,尿頻不暢,小便清,無痛,手足時有抽動轉筋,口干咽燥,舌紅苔薄,脈沉。辨證:精血虧耗,肝腎陰虧,相火內擾,腦府失榮。治法:滋補肝腎泄相火,益陰填精充腦府。方藥:仙靈脾 15g,知母 10g,肉蓯蓉 15g,菟絲子15g,當歸 12g,炒酸棗仁 20g,熟地黃 30g,夜交藤20g,砂仁4g,枸杞子15g。水煎服。

服藥3劑,睡眠好轉,心情轉佳,心煩減,小便通暢,尿頻已除,右肋下隱痛時作,脈沉細弦。此屬肝陰不足,肝用過亢而敏,不宜過用香燥理氣之品。于原方加何首烏15g以滋養肝腎,川楝子10g清疏肝絡以止痛。3劑盡后,肋痛除,又守原方加鎖陽,溫壯腎陽,共進15劑,睡眠安寧,精神愉快,恢復原來工作。