抗心律失常藥物的應用原則

周海波 岳炳芬

黑龍江省雞西礦業集團總醫院（158100）

不同的抗心律失常藥物，對不同的心律失常癥療效很不相同，故在應用時應注意選擇。

對不同原因引起的心律失常，要根據具體情況，靈活選擇抗心律失常藥物。各種抗心律失常藥，用相同劑量比較，抑制心肌收縮力的強度為普萘洛爾＞利多卡因＞普魯卡因酰胺＞奎尼丁＞苯妥芙鈉；以治療量進行比較，普萘洛爾＞利多卡因＞苯妥英鈉＞奎尼丁＞普魯卡因酰胺。

1 心律失常的藥物選擇

1.1 竇性心動過速

常為生理現象，多見于青年人。勞累、體溫升高、情緒激動或運動時出現，一般不需要治療，但若為自主神經功能失調、交感神經功能亢進或甲狀腺功能亢進引起者，可用普萘洛爾等β受體阻斷藥。

1.2 早搏（期前收縮）

為最多見的一類心律失常。分為房性、結性、室性者，其病因有功能性與器質性兩種。功能性常為過勞、情緒激動或過度吸煙、飲酒所致，一般不需要治療或只需給少量鎮靜藥如地西泮等；器質性者多見于冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、風心病、心力衰竭、心肌炎、洋地黃中毒等。少數房性早搏一般不需要治療，多發時易轉為心房纖顫，需考慮有器質性病變的可能，宜早用維拉帕米、奎尼丁或普魯卡因酰胺。多源室性早搏，多見于嚴重心臟病或藥物中毒，可為室性心動過速或心室顫動的先兆，宜選擇苯妥英鈉、利多卡因、美西律、奎尼丁等。

1.3 心房顫動（350～700次/分）

也是較多見的心律失常，大多數見于器質性心臟病患者。如室率不快，亦無心力衰竭。可不治療心房顫動而治療器質性疾病。室率超過100次/分時，則應給洋地黃制劑，雖不能終止心房顫動，但可減低室率改善心功能，無效時或具備復律條件者可改用追加奎尼丁或普魯卡因酰胺，可望恢復竇性心律。

1.4 心房撲動（250～380次/分）

較少見，用藥同心房顫動。

1.5 陣發性心房過速

室性者可選用利多卡因、奎尼丁、苯妥英鈉、普魯卡因酰胺。室上性者一般先采取增加迷走神經張力的措施，如按摩頸動脈竇無效時，靜注5～10mg維拉帕米效果良好，還無效時可用強心苷，亦可注射新斯的明等，奎尼丁和普魯卡因酰胺僅僅在上述藥物無效時試用。

1.6 銻劑引起的心律失常（阿斯綜合征）

當阿托品及異丙腎上腺素無效時，可用利多卡因、苯妥英鈉和溴芐氨。

1.7 藥物-強心苷引起的心律失常。

2 抗心律失常藥物的應用

強心苷引起的過速性心律失常和頻繁性的室性早搏宜補鉀，因過量的強心苷可使心肌細胞失鉀，補鉀可抑制心臟異位自律點的自律性，從而減慢心率。補鉀時輕者可口服10%氯化鉀溶液，3次/d，每次10～20mL。重者氯化鉀1～1.5g溶于5%～l0%葡萄糖溶液250～500mL靜脈滴注。當鉀鹽無效或不能給鉀時（如腎功能不全、高鉀血癥或重度房室傳導阻滯）可選用抗心律失常藥如苯妥英鈉、利多卡因、普萘洛爾等。對心動過緩和傳導阻滯者，可用阿托品以對抗述走神經作用；或用異丙腎上腺素以增強竇性節律和加速房室傳導功能。對強心苷引起的心律失常，當上述各法處理均無效時，可用依地酸鈉靜脈滴注，以絡合鈣離子，使血鈣降低以減輕強心苷的毒性作用[1]。用法：依地酸鈉1～3g溶于5%～10%葡萄糖500mL，1～2h滴完。

2.1 苯妥英鈉

大多數認為它是治療強心苷中毒時心律失常的最佳藥物之一，對強心苷引起的室性或室上性過速性心律失常皆有效，尤其室性者本品有抑制心室異位自律點和加速房室傳導的特點。加速房室傳導為治療強心苷引起的傳導阻滯的基礎，它對心房撲動或心房顫動無效。可注射也可口服，需迅速轉律者宜靜脈給藥，一般先滴注250mg（按25～50mg/分速度），然后根據病情繼續滴注100mg或肌內注射100mg。此后即改口服，400mg/d分次服，非緊急病例，單用口服劑量即可。

2.2 利多卡因

靜脈給藥廣泛用于一般的和強心苷引起的室性心動過速和心室顫動，除苯妥英鈉外本品是治療強心苷引起的心律失常的首選藥。按體重1mg/kg的劑量靜注，然后立即開始維持滴注，其滴注速度應在l～2mg/min。

2.3 普萘洛爾

對強心苷引起的頻繁的室性早搏、室性心動過速和房性心動過速有效。可口服或靜脈注射，但禁用于心動過緩、充血性心力衰竭、低血壓和支氣管哮喘患者。因多數強心苷中毒時，均有充血性心力衰竭，故本品用途有限。

2.4 考來烯胺

可與強心苷結合從糞便中排出。中斷強心苷排泄時形成的肝腸循環（其量高達26%），每次用量可高達8g，一般進餐時服用。

3 討 論

3.1 用藥目的明確

使用抗心律失常藥物進行治療的目的主要是為了預防和逆轉心律失常所引起的不良后果。

3.2 針對心律失常性質選藥

首先，要分清屬于快速性、緩慢性、過緩過速交替性中的哪一種，以便對癥下藥，千方不可快慢顛倒。

3.3 重視消除病因和誘因

在使用抗心律失常藥之前，最好能先去除引起心律失常的病因和誘因。只要認真查找，一般不難確定。

3.4 聯合用藥要慎重

聯合用藥只針對頑固性或急重的心律失常，藥物要盡力協同，避免拮抗或加劇毒副作用。

[1] 謝惠民.合理用藥[M].4版.北京:人民衛生出版社,2007:296.