妊娠分娩與視神經病變相關研究

童 繹楊 薇

視神經病變病因殊多，其中一類與妊娠分娩有關，臨床眼科常將分娩后由于哺乳所引起的視力下降，稱為哺乳期視神經病變，其特征為停哺乳及給予大量維生素B族后很快好轉痊愈；另外一類并非屬于前者，本文將歷年來所見與妊娠分娩相關的視神經病變進行分析，供參考。

2.2 觀察組與對照組患兒不同時段NBNA相關指標評分比較 經過不同方式的治療，觀察組患兒治療后1、2及4周行為能力、被動肌張力等各項NBNA評分均顯著高于對照組，不同時段總平均分分別為(36.6±2.5)分、(37.9±2.5)分及(39.5±1.4)分，與對照組比較差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

1 資料與方法

回顧性分析1966年6月至2006年8月收集的妊娠分娩與視神經病變相關的25例患者的臨床資料，所有患者均經病史、視力、眼底、視野等檢查確診，部分進行了視覺誘發電位檢查。其中7例經停乳及給予大量B族維生素后有明顯好轉，可歸入哺乳期視神經病變，其余18例中8例屬遺傳性（有家族史者5例），其中1例為常染色體顯性視神經病變〔1〕，該例經分子生物學研究已發現新的基因突變〔1〕，其他7例經查與線粒體DNA有關。Leber病原發位點檢測，4例為11778位點突變，1例為14484位點突變，1例為3487e→T有錯義突變，1例雖未檢出3個原發位點，但有家族遺傳史。其中9例經神經科診斷與多發性硬化有關，5例有多次分娩后視力減退，發病初應用糖皮質激素病情均有明顯緩解或好轉。1例最終視力為眼前數指，再應用糖皮質激素則無效。2例中因有不完全性顳側偏盲而懷疑視交叉占位性病變，1例經12年長期隨訪確診為多發性硬化。1例左眼視力減退，原因不明，分娩后該眼從0.2降至0.08，右眼視力0.6。頭顱CT顯示有垂體瘤，已累及左側海綿竇，但眼球運動尚無異常，雙視盤色澤較淡。

2 摘要2例如下

病例1李某，42歲，中學教師，1968年4月左眼突然視力下降，初步診斷為左急性視神經炎，后右眼亦發病，經糖皮質激素治療有緩解，雙眼同時先后發病已有6次，有2次均在分娩后，除視力下降外，偶有雙下肢麻木感，未見其他神經系癥狀和體征，曾行頭顱平片、氣腦造影及腦血管造影等均無異常，視力：右0.3左0.25（矯正），雙視盤顳側明顯變淡，境界清晰；視野雙顳側偏盲（右完全性，左不完全性），曾考慮鞍區占位，隨訪得知1980年11月10日雙下肢無力輕癱，神經科確診為多發性硬化。

根據豎爐爐況及檢測數據分析，導致豎爐爐體整體傾斜的主因：烘爐或熔化時，爐內溫度場不均勻，爐體受熱面受熱不均勻；安裝時水平度不合格；爐殼長期被氧化、腐蝕，易燒紅、燒穿或變形，使其強度削弱；爐體偏離中心后，其自重重心與爐體中心會產生一個力矩，使爐體整體傾斜約5°。

病例2林某，28歲，分娩后約10天雙眼視力呈進行性減退，當地按哺乳期視神經病變治療無效，經詳細詢問病史，家族中有視神經萎縮患者。眼科檢查：雙視力0.08，雙視盤色澤潮紅，境界微不清。血檢mtDNA有關Leber原發三位點，證實為14484位點突變，確診Leber病。

本文25例與妊娠分娩相關的視神經病變中，7例確診為哺乳期視神經病變，另外尚有10例他院和我院亦均一度考慮與哺乳期有關，停哺乳及大量維生素B族治療無效，經詳細詢問病史，8例有家族史，其中血檢mtDNA有位點突變7例，1例未查出，但有明顯家族史。國內孫氏等〔2〕在分析Leber病14484位點突變家系中，有1例河北滄州家系中在分娩第3個孩子后發病，中山眼科中心〔3〕也提及1例Leber病在分娩后發病，為11778位點突變。本組中8例在分娩后視神經病變顯然與遺傳有關。因此，對于妊娠期視神經病變，除詢問家族史外，尚應行血液線粒體DNA有關Leber病相關位點檢測，對診斷有助。

3 討論

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本組尚有9例妊娠分娩后發生多發性硬化者，其中5例為多次分娩后引起，發病早期經糖皮質激素治療均有明顯緩解或好轉，1例經12年隨訪確診。一般認為產后12周內多發性硬化病情可惡化，與應激反應有關。國內王氏〔4〕在以正常妊娠致雙眼視神經萎縮一文中報告1例28歲患者，在3次正常妊娠時均以頭痛、畏寒與視力下降主訴，第1次妊娠后右視神經萎縮，第2～3次妊娠累及左眼，作者提出治療本病應及時終止妊娠，并以激素等藥物治療，否則可能失明。應該指出本病既然3次妊娠發作，充分說明妊娠與本病有密切關系，如能隨訪并進行有關多發性硬化相關實驗室檢測，包括頭顱MRI檢查，極可能確診為多發性硬化。本組1例隨訪12年后確診。Kogan〔5〕曾報告1例多發性硬化連續3次妊娠中，3次發生視神經炎。由于多發性硬化病程長，呈隱匿性，不易診斷，需要依賴病史、臨床及實驗室相關檢查綜合分析，隨訪而確診。

一般認為妊娠期間垂體腺的增生不會發展為垂體瘤的危險因素，妊娠期間的垂體腺瘤擴大引起視覺障礙的危險性主要決定于腫瘤是微腺瘤還是大腺瘤。Divers等〔5〕發現5例催乳激素微腺瘤中的4例在妊娠期間發生視覺癥狀，妊娠第37～38周出現雙顳側偏盲（2例雖有癥狀，但檢查未見視野缺損），提示妊娠期微腺瘤導致視覺問題的危險性相當低，有些病例在妊娠期發生顳側偏盲，分娩后恢復正常。Swyer等〔5〕報告1例妊娠7個月發生雙顳側視野缺損，疑為視交叉受壓，腦血管和氣腦造影等檢查均無異常，但患者視野缺損進行性加重，一眼幾乎失明，妊娠9個月行人工流產后，第1天視野部分恢復，1個月后完全恢復。本組1例30歲，分娩后左視力下降明顯，至0.08，右0.6，頭顱CT診斷為垂體腺瘤。

總之，妊娠期或分娩后如主訴視力減退，應及時全面行神經眼科檢查，尚應行有關血液mtDNA、Leber病三個原發位點檢測及有關多發性硬化腦脊液特異性蛋白和頭顱MRI等檢查，以明確診斷。

1 Li Y,Deng T，Tong y，et al.Identification of two novel OPAI mutation in Chinese families with autosomal dominant optic atrophy[J].Mol Vis，2008，14：2451-2457.

2 孫艷紅，韋企平，周 劍，等.中國人Leber遺傳性視神經病變14484位點突變的家系分析[J].國際眼科雜志，2004，4（3）:460-462.

3 童 繹，高靜娟，林 玲，等.Leber遺傳性視神經病變線粒體DNA突變觀察[J].眼科新進展，2006，26（1）:40-42.

4 王成業.正常妊娠致雙眼視神經萎縮一例[J].眼底病，1987，3（2）:118.

5 惠國楨.垂體瘤[M].人民軍醫出版社，2004.158-164.