CT導引下穿刺臭氧、膠原酶化學溶解術聯合治療腰椎間盤突出癥的臨床觀察

張 濤，劉貴超

（河南省南陽市骨科醫院，河南南陽 473000）

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）是引起腰腿痛的常見病、多發病，臨床分為非手術治療和手術治療，非手術治療的方法主要有牽引、熏蒸、藥物、理療、針灸推拿等，均有一定的療效，但其療效持續時間短，容易復發。微創介入治療是我院2007年引進的新技術。2007年9月～2010年1月我院收治的320例患者，均采用臭氧和（或）膠原酶化學溶解術聯合治療，與傳統手術相比具有微創、安全、經濟、恢復快的優點，且不干擾椎管內正常結構，也不影響脊柱穩定性，并發癥少，療效滿意。現將統計的320例患者報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

320例患者中，男性212例，女性108例；年齡最大65歲，最小25歲，平均43.5歲；病程1個月～5年；其中，140例為多間隙病變，其余為單間隙病變；纖維環完整型210例，纖維環破裂型110例，所選病例均有典型的LDH的臨床癥狀和體征，符合腰椎間盤突出癥診斷標準[1]，并有CT或MRI影像學的相應改變，對非手術治療效果欠佳者。

納入標準：①身體無重大疾病，身體整體狀況良好的患者；②有條件進行隨訪的患者；③符合腰椎間盤突出癥診斷標準的患者。排除標準：①有重大疾病，身體整體狀況較差者;②交通信息條件不便于隨訪者;③合并腰脊柱滑脫、腰椎結核、強直性脊柱炎、腫瘤、腰椎壓縮性骨折者。

1.2 治療方法

術前30 min靜推50%葡萄糖20 ml+地塞米松5 mg，纖維環完整型（膨出型）盤內注射臭氧；纖維環破裂型（突出型或脫出型）盤內注射臭氧加盤外注射膠原酶。

1.2.1 臭氧盤內注射 患者俯臥于CT檢查床上，穿刺途徑從側后方經“安全三角區”進入椎間盤。CT掃描后確定病變椎間隙，記錄進針深度及夾角、旁開距離、機架傾角，在體表測量出進針點后消毒、鋪巾、局麻，根據已測出的進針夾角、機架傾角及進針深度，用7號長12 cm短斜面穿刺針緩慢輕柔地準確刺入椎間盤內，若在進針深度范圍內有一種輕微空虛感說明已刺準靶點，可以CT掃描核準；若進針途中有梗阻感，可適當調整進針角度，若不能正常進入可行CT掃描核實針尖位置，然后逐步調整進針方向。CT掃描核實針尖位于靶點后，用5 ml針管抽取已調整好的濃度為60%的臭氧30 ml緩慢推注到椎間盤內。推注過程中患者可能有困脹感覺，推注是否順利取決于患者年齡及身體素質，要耐心輕柔推注。臭氧注入椎間盤后，即行CT掃描，觀察椎間盤內氣體存留情況，并根據掃描影像把椎間盤分為2型：①纖維環完整型；②纖維環破裂型；根據分型選擇是否合并膠原酶治療。纖維環完整型行單獨注射60%臭氧30 ml即可；纖維環破裂型另需于椎間盤髓核突出處（硬脊膜前外間隙）注射膠原酶600 U。

1.2.2 膠原酶盤外注射 用7號長12 cm短斜面穿刺針，從患側病變椎間隙中點旁開0.5～0.8 cm小關節內側進針，突破黃韌帶時落空感明顯，CT掃描證實針尖達硬膜外腔側隱窩處，注氣無阻力，回吸無血液和腦脊液，注入造影劑歐內派克2 ml，確定位置后注入2%利多卡因的試驗量，觀察10 min無脊麻現象及其他不良反應，即可將膠原酶600～1200 U融于2 ml生理鹽水，緩慢注入突出物內或（和）突出物表面；L3～4間隙或硬膜囊橫徑大于小關節內緣間距者，為避免損傷硬膜囊可從椎間孔外口進針穿刺注射即可。

1.2.3 術后處理 術后患者絕對臥床24 h，住院觀察4～6 d，抗生素治療3 d，預防感染；術后6個月避免重體力勞動。

1.3 評定標準

療效評定根據改良的Macnab標準[2]評定：優，疼痛消失，無運動功能受限，恢復正常工作和活動；良，偶有疼痛，能做輕工作；可，有些改善，仍有疼痛，不能工作；差，有神經受壓表現，需進一步手術治療。

2 結果

纖維環完整型行單純臭氧注射效果良好，纖維環破裂型需臭氧合并膠原酶治療才能取得良好效果。經過6個月跟蹤隨訪，療效評定按照改良Macnab標準[1]評定：優172例，良104例，可32例，差12例，總有效率為96.25%。所有患者均未出現不良反應及神經損傷、感染等并發癥。

3 討論

腰椎間盤突出癥是因為椎間盤變性、髓核突出刺激壓迫神經根及脊髓血管所導致的一系列癥狀，突出的髓核壓迫周圍的軟組織和神經根，引起軟組織水腫，促使炎癥介質釋放，可產生無菌性炎癥。患者以長期反復腰腿痛為特征。臭氧治療椎間盤突出癥在國內外已得到了廣泛應用，我院在全市首家開展了此項技術，并加用膠原酶溶解術，取得了良好療效。臭氧是一種強氧化劑，半衰期為20 min，注入椎間盤后，很快分解為O2和O-，殘留的O-又可相互合成O2[3]。臭氧具有極強的氧化能力，注入突出的椎間盤內可以氧化分解髓核組織內的蛋白多糖使髓核滲透壓降低，水分丟失，分解產物被吸收，導致突出物發生萎縮甚至消失，從而消除或減輕神經根的壓迫，改善神經根的無菌性炎癥，使癥狀得以緩解；而臭氧要達到良好的效果，除了臭氧的濃度適當外，還必須有足夠的接觸面積及接觸時間，這樣才能使臭氧發揮應有的作用。本研究觀察到，椎間盤纖維環破裂后臭氧椎間盤內存留時間不足，接觸面積很小，這時繼續注入大量臭氧將難以發揮應有的效果，反而致臭氧流入其他組織間隙內，增加手術的危險性。所以僅注射60%的臭氧30 ml即可。膠原酶是一種膠原蛋白水解酶，它可選擇性地溶解髓核和纖維環中的膠原蛋白，解除對脊神經根的擠壓，但不損傷其他蛋白質及神經[4]。借助注射到達、積聚在椎間盤的病變部位，通過對突出物（主要成分是膠原蛋白）水解后吸收減壓達到治療目的。臭氧消融和膠原酶化學溶解術治療效果的關鍵是臭氧對盤內髓核的充分氧化，膠原酶對突出物的充分溶解；而CT定位導向是精確穿刺的基本保證，避免損傷硬膜囊及神經根。纖維環破裂型可盤內注射臭氧聯合盤外注射膠原酶化學溶解，臭氧快速降低盤內壓力以及發揮其抗感染、鎮痛作用，膠原酶盤外溶解突出的髓核和纖維環中的膠原蛋白，充分發揮兩者的優勢，增強了治療的針對性和互補性，提高了腰椎間盤突出癥治療的整體療效，是目前公認的既免除開刀又具有良好效果的治療方法。

[1]胡有谷.腰椎間盤突出癥[M].3版.北京:人民衛生出版社,2004:362.

[2]Macnab I.Negative disc exploration.An analysis of nerve root involvement in sixty eight patients[J].J Bone Joint Surg(Am),1971,53:891-892.

[3]俞志堅,何曉峰,李彥豪.醫用臭氧治療腰椎間盤突出癥[J].中國醫學影像技術,2004,20:598-600.

[4]黃桂明,郭健,張瑞桃,等.膠原酶臭氧聯合注射治療腰椎間盤突出癥246例療效分析[J].頸腰痛雜志,2008,2(29):143-144.