椎間盤鏡聯合生物蛋白膠治療腰椎間盤突出癥

譚加群，李建赤，徐家寶，謝偉健

（廣東省佛山市順德桂洲醫院骨科，廣東佛山 528305）

腰椎間盤突出癥是脊柱常見疾病，傳統的手術治療方法是后路開放式髓核摘除術，創傷大，影響脊柱后柱穩定性。我院于2004年4月引進山東龍冠公司后路脊柱顯微椎間盤鏡髓核摘除系統，對診斷為腰椎間盤突出癥的患者進行髓核摘除術，聯合術區注射生物蛋白膠，共治療84例（90個間隙）患者，療效滿意。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者男46例，女38例，年齡19～54歲，平均40.4歲，病程6個月～9年，平均18個月，均經過正規保守治療3個月無明顯療效。84例患者均有典型的腰痛伴單側或雙側下肢牽涉痛，下腰部均有不同程度的壓痛伴坐骨神經放射痛，直腿抬高試驗陽性，62例有小腿外側皮膚麻木，74例有拇趾背伸肌力下降，全部患者經CT或MRI檢查確診。

1.2 手術方法

手術器械：山東龍冠公司后路脊柱顯微椎間盤鏡髓核摘除系統，C形臂X線機。患者采用連續硬膜外麻醉，俯臥于脊柱支架上，于病變間隙后正中線旁開0.5～1.0 cm插入導針，直至病變間隙上位椎板的下緣。C形臂X線機確認后以導針為中心，行1.8 cm縱行小切口，沿定位導針序貫插入擴張管，來回刮擦椎板及黃韌帶外軟組織，安放固定工作通道和內鏡，鏡下清理工作通道內的軟組織和出血點。用刮匙剝離黃韌帶在上位椎板下緣的附著點，以槍式咬骨鉗咬除上位椎板下緣和黃韌帶，顯露硬脊膜和神經根及突出的椎間盤，切開后縱韌帶和纖維環，髓核鉗摘除髓核組織。探查神經根管，如有狹窄，行擴張減壓。徹底止血，反復沖洗，吸引干凈后置入腦棉片，將術區殘留液體拭干，將配制好的醫用生物蛋白膠注入術區，鏡下見凝膠狀透明液體浸潤后拔管，切口置膠片引流，縫合后術畢。

1.3 術后處理及鍛煉

術后常規給予抗生素和地塞米松抗感染治療3 d，24 h后拔膠片引流條，術后第2天開始雙下肢交替直腿抬高鍛煉，2周后開始腰背肌功能鍛煉，1個月后恢復正常行走，帶腰圍輔助活動3個月。

1.4 療效評估

按改良MacNab評定標準[1]分為①優：直腿抬高＞70°，下肢感覺、運動、肌力正常，腰腿痛消失。②良：直腿抬高較術前增加30°，但＜70°，下肢肌力Ⅳ級，偶有輕微腰腿痛，但不影響工作和生活。③可直腿抬高較術前增加15°，但＜70°，下肢肌力Ⅲ級，腰腿痛較術前減輕，偶爾使用止痛藥。④差：手術前后無變化，甚至加重，需使用止痛藥。

2 結果

本組手術順利，平均住院10.4 d，84例患者獲得6～24個月隨訪，根據改良MacNab評定標準，優46例，良34例，可3例，1例3個月后癥狀復發，行開放手術后痊愈。優良率達95.2%，術中術后未見神經根損傷及椎間隙感染等并發癥。

3 討論

3.1 后路脊柱椎間盤鏡髓核摘除術優點

椎間盤鏡手術與傳統開放椎間盤摘除術相比，具有明顯優勢，它在傳統后路手術的原理上融入現代的微創理念和先進的內鏡技術，追求對脊柱后柱的微小創傷，對椎管內結構的最小侵襲。通過其先進的攝錄系統可將操作術野放大至64倍，借助微型攝像頭和冷光源系統，伸入到手術部位附件，將手術野清晰地顯示于監視器上[2]，獲得近似于直視下在放大的物體上操作的效果，并可多方位地調節手術的角度、部位和方向，達到最大范圍、最佳效果的顯露，更加準確地辨認和保護術野內的神經根、硬脊膜和突出的椎間盤組織，高質量、精細地完成椎板開窗，病變髓核的摘除，神經根周圍粘連的松解，側隱窩和神經根管的擴大，細小血管和出血點的止血，實現整體的生物性微創概念，而非一個單純的小切口手術。

3.2 手術技巧和注意事項

定位準確與否是手術成功的基礎，體表定位取兩側髂嵴連線平腰4～5椎間隙，髂后上棘連線平腰5～骶1椎間隙，注意不受變異和移行椎椎間隙影響。然后用C型臂X線機透視確認導針位置和所需手術的椎間隙。進入椎管是椎間盤鏡髓核摘除術成功的關鍵。對椎板間隙不窄的患者選擇椎板下方入路，因黃韌帶在椎板下緣附著處最薄弱，便于槍式咬骨鉗咬除黃韌帶進入椎管。若遇椎板間隙變窄，如小關節突增生內聚，關節囊肥厚，掩蓋遮擋黃韌帶者，采用椎板下緣關節突內側入路，因椎管內以神經根的外上（“肩”部）最安全，在此處可用刮匙刮擦或用尖刀縱行切開黃韌帶進入椎管[3]。手術過程中要牢記以“神經根為中心”，神經根顯露不清不盲目進行下一步驟操作，徹底解除肥厚的黃韌帶、增生的小關節突以及向后突出椎間盤對神經根后方、側方、前方三方面的壓迫。探查神經根管如有狹窄，應將神經根外下后方骨纖維組織咬除1.0～1.5 cm形成槽狀開窗口。尤其注意將神經根進入側隱窩（神經根管）入口處前方隆起的纖維環殘面咬除，徹底解除其壓迫，使神經根舒展松動，有利于臨床療效的顯著提高[4]。

3.3 醫用生物蛋白膠的應用

醫用生物蛋白膠在脊柱外科中的應用主要有：①硬脊膜損傷的處理：椎間盤鏡髓核摘除術開展初期，硬脊膜損傷有一定發生率，在放大的圖像上損傷硬脊膜裂口一般較小，用生物蛋白膠——明膠海綿復合物修復硬脊膜損傷效果很好[5]。本組9例硬脊膜損傷，在硬膜表面涂灑一層生物蛋白膠，其上再蓋以明膠海綿，嚴密縫合切口各層，術后經膠片引流外敷料上無明顯腦脊液滲出，修復效果肯定。②止血和預防硬膜外粘連[6]：醫用生物蛋白膠主要成分是纖維蛋白原復合物（纖維蛋白原和Ⅻ因子）、凝血酶、氯化鈣等，當上述物質混合后，即產生類似凝血過程的最后階段，可迅速止血。纖維蛋白原在凝血酶和鈣離子的激活下，轉化為纖維蛋白原作用于創面，形成一層乳白色凝膠，有效制止組織創面滲血和小靜脈出血，血腫減少，硬膜外機化纖維粘連的機會隨之減少，從而降低醫源性椎管狹窄癥的發生率，確保遠期療效。

椎間盤鏡手術聯合生物蛋白膠治療椎間盤突出癥創傷小、療效好，實現了術式和材料的優勢互補，是目前治療腰椎間盤突出癥最好的微創方法之一。

[1]Gordon F,Bruce I,Sele MB,et al.A 10-year follow-up of the outcome of lumbar microdsicectomy[J].Spine,1998,23(10):1168-1171.

[2]彭昊,劉世清,陶海鷹,等.脊柱后路顯微椎間盤鏡治療腰椎間盤突出癥[J].中國矯形外科雜志,2004,12(7):498-500.

[3]張朝躍.椎間盤鏡髓核摘除術[M].長沙:湖南科學技術出版社,2002:75.

[4]謝大志,陳開林,李佛保,等.中后路椎間盤鏡治療腰椎間盤突出癥[J].中國脊柱脊髓雜志,2001,11(6):367-369.

[5]辛杰,田魯峰,李忠.生物蛋白膠——明膠海綿復合物修復硬脊膜缺損[J].中國矯形外科雜志,2003,11(15):1031.

[6]戎利民,蔡道章.纖維蛋白凝膠預防硬膜外粘連的實驗研究[J].中國現代醫學雜志,2001,11(10):13-14.