肝癌放療前后血漿VEGF表達的臨床意義*

鄭青平,倪秉強,伍美娟,羅 平,羅展雄,張志紅,徐藝安

（廣西醫科大學第五附屬醫院/柳州市人民醫院腫瘤科 545001）

血管內皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）是腫瘤生長、侵襲和轉移的主要調控因子。肝癌患者血漿VEGF水平與臨床發病特征及預后之間的聯系已得到臨床研究證實。作者觀察非手術切除肝癌患者放療前后血漿VEGF水平變化,分析放療對患者血漿VEGF的影響、血漿VEGF水平與肝癌放療患者預后之間的關系,通過血漿VEGF測定預測肝癌放療效果,為不能手術切除肝癌患者制訂合理治療策略提供方便可行的預測指標。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2007年1月至2008年3月在本院初診原發性肝癌患者42例,符合中國抗癌協會制定的診斷標準[1]。全部病例符合下列入組條件：（1）無明顯腹水及遠處轉移；（2）無手術適應證或患者不愿手術；（3）肝功能Child-Pugh評分A或B級；（4）能實施放射治療且無放療禁忌證；（5）預期壽命大于3個月；（6）排除未完成放療或治療后隨訪過程中失訪病例。其中男33例,女9例,年齡23～74歲,中位50.2歲。影像學檢查顯示單個腫瘤灶35例,2個或3個腫瘤灶7例。腫瘤直徑或直徑之和小于或等于5cm 5例,＞5cm 37例。伴門靜脈癌栓5例。按療效分為兩組,有效組（CR+PR）和無效組（NC+ PD）,比較兩組放療前后血漿VEGF水平。全部病例按治療前血漿VEGF水平從高至低排序平均分為兩組,高水平組和低水平組,每組21例。

1.2 放射治療 采用三維適形放射治療技術,OUR-QGD型立體定向伽瑪射線治療系統。患者仰臥于立體定位體架上,予負壓真空墊固定,CT增強掃描層厚、層距各為5mm。掃描數據輸入治療計劃系統,影像可見腫瘤灶勾畫大體腫瘤體積GTV,臨床靶體積CTV在GTV上外擴1.0cm,計劃靶體積PTV在CTV基礎上向上下各2.0cm、左右各1.0cm形成。時間-劑量分割方式為每次3～5Gy,每日或隔日1次,每周3～5次,總劑量35～50Gy,處方劑量的50%～80%等劑量線包括全部PTV。放療過程中每周監測肝腎功能,同時予保肝及對癥支持治療。

1.3 血漿VEGF測定 放療前1d、放療開始后7d及1個月采集晨起空腹靜脈血3mL于EDTA抗凝管,室溫放置2h內離心半徑8cm,3000r/min離心10min。吸取血漿放-80℃冰箱保存待測。人血漿VEGF檢測試劑盒購于武漢博士德生物工程有限公司,用ELISA法定量檢測血漿VEGF含量,具體操作按試劑盒說明書進行,結果在酶標儀（Anthos 2010,奧地利）主波長 450nm讀取光密度值,繪制標準曲線,求待測血漿VEGF含量。

1.4 隨訪及療效評價 自治療開始時起計算生存時間,1～3個月隨訪1次,至少隨訪1年以上,統計無疾病進展時間及累積生存率。治療過程中及治療后觀察毒性反應,主要是肝功能變化。治療結束后3個月評價近期療效。近期療效及毒性評價均采用世界衛生組織（WHO）評價標準,療效分為完全緩解（CR）、部分緩解（PR）、無變化（NC）及進展（PD）4個級別。分析近期療效、無疾病進展時間、1年生存率等與血漿VEGF水平的關系。

1.5 統計學方法 采用Spss10.0統計分析軟件,計量資料用t檢驗和方差分析,用壽命表法計算累積生存率。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 近期療效與VEGF水平分析 近期療效評價42例中CR 3例,PR 27例,NC 5例,PD 7例,有效率（CR+PR）為71.4%,無效率（NC+PD）為28.6%。有效組放療前后血漿VEGF水平均低于無效組,差異有統計學意義；放療開始后1周VEGF水平與放療前相當,而放療1個月時VEGF水平明顯低于放療前,差異有統計學意義（表1）。

表1 近期療效與放療前后血漿VEGF水平比較（pg/mL±s）

表1 近期療效與放療前后血漿VEGF水平比較（pg/mL±s）

組別 n 放療前1d 放療7d 放療1個月 F P有效組 30 141.8±82.4 144.9±74.2 74.9±39.3 32.450.000無效組 12 543.5±228.7457.3±218.4242.7±132.421.170.000t 5.934 6.756 4.327P 0.000 0.000 0.001

2.2 生存率與VEGF水平分析 VEGF高、低水平組無疾病進展時間分別為3.1、6.9個月,差異有統計學意義（P= 0.000）,1年生存率分別為42.9%、76.2%,差異有統計學意義（P=0.000）。

2.3 不良反應 肝癌患者放療發生的不良反應主要為疲乏、肝腎功能損害、血白細胞下降等。全部病例均有輕到中度疲乏表現,但不影響治療,且休息后癥狀可減輕。有效組肝功能損害2例,血白細胞下降1例；無效組肝功能損害1例。全部病例未出現Ⅳ級毒性,治療中及治療結束后3個月內未發生肝昏迷、出血等危及生命并發癥。

3 討論

實體腫瘤不斷形成的新生血管是瘤細胞生長、侵襲和轉移的基礎,腫瘤血管密度高低與患者生存時間密切相關,了解腫瘤血管形成能力有助于認識其臨床特征的差異,并為制定治療方案提供一定指導價值[2]。VEGF是可溶性促腫瘤血管形成的主要調控因子,可以在血漿中檢測其含量,血漿VEGF水平與腫瘤侵襲轉移能力呈正相關。

在肝癌發生發展過程中形成了大量新生血管,VEGF在肝癌新生血管的形成過程中起關鍵性作用[3]。Tseng等[4]研究表明,肝癌VEGF表達與腫瘤微血管密度有直接相關性,是無疾病進展生存率和累積生存率的獨立預后因素。

肝癌發病隱匿,大部分患者就診時已失去手術治療機會。近年來放療成為肝癌非手術治療的主要措施之一。但臨床實踐表明,即使相同發病特征者給予相同條件放療,治療效果卻有較大差異。這一方面是由于影響放射生物學效應的因素不同,如患者體質、貧血狀況、伴隨疾病等；另一方面則可能緣于腫瘤本身的放射抗拒差異。放射殺滅腫瘤細胞效應是臨床所期望的,但隨著腫瘤內部細胞被殺滅及血管破壞,腫瘤內部乏氧加重,乏氧誘生因子表達上調,誘導VEGF表達上調從而促進腫瘤血管形成,加速腫瘤增殖,這成為腫瘤抗拒放射攻擊的一個重要因素,也必然影響放療效果。有實驗顯示乏氧誘生因子通過VEGF發揮保護作用,降低實體瘤內部瘤細胞對輻射的敏感性[5]。

黃清南等[6]研究顯示對肝癌患者給予超聲聚焦治療,1周內血漿VEGF水平先是有一個明顯下降過程,然后又迅速上升至治療前水平,治療后1周至1個月再逐漸下降并明顯低于放療前水平。這一血漿VEGF水平變化規律提示,超聲通過殺傷瘤細胞及破壞腫瘤血管內皮使VEGF含量降低,表現為抑制血管形成效應；但很快又誘導VEGF上調,表現為腫瘤的放射抗拒性。1周后因腫瘤細胞被進一步大量殺滅及其內環境被破壞,腫瘤總的血管形成能力降低。本研究結果顯示,放療1周時血漿VEGF水平與放療前相當,放療1個月時VEGF則大大低于放療前水平,呈現與超聲治療肝癌類似的對血管形成因子的影響,放射抑制了肝癌血管形成能力。

本研究結果顯示,血管形成能力與放射治療肝癌療效具有相關性。有效組放療前后血漿VEGF水平均明顯低于無效組；VEGF高、低水平組分析,低血管形成能力對應放療后更長的無疾病進展時間及更高的1年生存率。其機制可能是高水平VEGF對應高水平腫瘤血管形成能力,在新生血管支持下,放療殘留細胞易于增殖、侵襲和轉移。從中得到的啟示是為非手術肝癌患者制定治療方案時,可以檢測其血漿VEGF含量,含量低者放療可能收到較好效果,而含量高者放療可能不是首要的選擇,或許介入栓塞化療等措施可以獲得更大療效。

從理論上分析,抗血管形成藥物結合細胞毒性治療,如放療,將從根本上改善肝癌臨床療效不理想的現狀。抗血管形成靶向治療應用于臨床的藥物有貝伐單抗（bevacizumab）、國產恩度（endostar）等,主要集中于肺癌方面的研究,近年來也有在肝癌治療方面的償試。一項Ⅱ期臨床試驗證實,貝伐單抗治療進展期肝癌取得一定療效[7]。但在目前無直接有效對抗肝癌血管形成措施的情況下,通過檢測肝癌患者血漿VEGF水平來確定是否選擇放療作為非手術患者的首要治療方案,具有積極臨床意義,且血漿 VEGF檢測方便、經濟、快捷,患者易于接受。

[1]楊秉輝,夏景林.原發性肝癌的臨床診斷與分期標準[J].中華肝臟病雜志,2001,9（6）：324.

[2]王東,仲召陽,李增鵬,等.骨肉瘤VEGF表達及VEGF抗體抑制血管生成的實驗研究[J].重慶醫學,2006,35（15）：1369.

[3]呂厚君.ICAM-1和VEGF在原發性肝細胞癌中的表達及其臨床意義[J].醫藥論壇雜志,2008,29（16）：15.

[4]T seng PL,Tai MH,Huang CC,et al.Overexpression of VEGF is associated with positive p53immunostaining in hepatocellular carcinoma（HCC）and adverse outcome of HCC patients[J].J Surg Oncol,2008,98（5）：349.

[5]程惠華,傅志超,王鳳玫.電離輻射對缺氧條件下肝癌細胞HIF-1a及VEGF表達的影響[J].南方醫科大學學報，2008,28（2）：284.

[6]黃清南,黃耀,張衛星.血管內皮生長因子在原發性肝癌高強度聚焦超聲治療前后變化分析[J].中國誤診學雜志,2008,8（31）：7638.

[7]Thomas M B,M orris JS,Chadha R,et al.PhaseⅡtrial of the combination of bevacizumab and erlotinib in patients who have advanced hepatocellular carcinoma[J].J Clin Oncol,2009,27（6）：843.