低場磁共振MRCP在診斷梗阻性黃疸的臨床應用

范小濤

（重慶市豐都縣人民醫院放射科MRI室 408200）

梗阻性黃疸是外科常見臨床癥狀,病因復雜多變。隨著MR檢查在基層醫院的廣泛開展,本文通過對135例梗阻性黃疸MRI、低場磁共振胰膽管水成像（MRCP）資料進行回顧性分析,討論在梗阻性黃疸中MRCP檢查的診斷價值,提高梗阻性黃疸定位、定性診斷水平。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集本院經手術或臨床治療隨訪證實的梗阻性黃疸135例,其中男96例,女39例；年齡14～79歲。臨床表現為進行性或發作性皮膚黃染、上腹疼痛,時伴惡心、嘔吐。全部患者均作超聲、MRI、MRCP等檢查。

1.2 檢查方法 使用GE0.2TMR掃描儀、體部線圈,掃描前禁食限水8～12h,患者取仰臥位,頭先進,進床前進行屏氣訓練。所有病例MRI常規平掃肝、膽、胰、脾,T1WI、T2WI、STIR橫斷位、T2FRFSE（T R：3600ms,TE：94.5ms）、T1SE（T R：500ms,TE：11ms）、MRCP（TR：5537ms,TE：914ms）層厚80.0mm。

1.3 分級 根據Guibaud[1]和Aube等[2]的分類法將膽管擴張分為輕、中、重度：（1）膽總管直徑大于7mm,僅肝外膽管擴張者為輕度；（2）膽總管直徑大于10mm,肝內膽管擴張范圍小于2/3為中度；（3）膽總管直徑大于13mm,肝內膽管擴張范圍大于2/3為重度。膽囊橫徑大于4.5cm為增大。

2 結果

135例梗阻性黃疸中膽管結石72例,膽管癌14例,膽囊癌3例,胰腺癌7例,壺腹周圍癌5例,肝癌或肝門淋巴結轉移6例,膽管炎性狹窄18例,膽系術后狹窄3例,膽管先天囊腫5例,膽道損傷2例。輕度膽管擴張44例,中度膽管擴張54例,重度膽管擴張37例。膽囊橫徑增大46例。

135例均與手術、內窺鏡逆行胰膽管造影（ERCP）及其他影像學、病理檢查及臨床隨訪診斷相符,MRCP結合常規MRI檢查對膽管梗阻定位準確率達100%。定性診斷中與術后病理及其他影像學檢查及隨訪相符112例,誤診23例（11例炎癥、7例結石誤診為膽管腫瘤,5例腫瘤誤診為炎性狹窄）,誤診率為17.04%,定性準確率達82.96%。

3 討論

MRCP是MRI水成像的一種,胰膽管內的水有很長的T2時間,采用重T2加權成像的方法,使胰膽管內水信號與周圍組織形成明顯的信號強度對比,然后通過MIP法或SSD法進行重建而獲得胰膽管投影圖像。

目前常用于肝膽系疾病診斷的影像學方法有B超、CT、經皮肝穿刺膽管造影（PTC）、ERCP、MRCP等,其中MRCP是近年來用于診斷胰膽系疾病的新技術,MRCP可顯示膽道系統的整體觀和連續性,從而準確顯示梗阻部位,又同時顯示近端膽管擴張程度及遠端非擴張的膽管,所提供形態學信息達到了有創性檢查（ERCP、PTC）信息的總和,是US、CT無法比擬的,尤其是對于高位多發梗阻及膽腸吻合術后不能做ERCP的患者有獨特優勢。通常B超檢查能敏感發現膽囊結石和部分膽管結石,但大部分膽總管下段結石因腸氣干擾顯示不清楚,往往只能看到膽管擴張,而不能顯示結石。此時MRCP檢查能彌補其不足,對膽總管下段結石能清楚顯示。隨著軟硬件技術的改善,MRCP已成為膽胰管系統疾病重要的無創性檢查方法,其診斷價值優于 CT及 B超檢查[3-5]。據文獻報道MRCP對梗阻性黃疸的定位診斷正確率可達100%[6-7]。本組病例MRCP清楚顯示膽管擴張及狹窄部位、范圍及是否伴有胰管擴張、膽囊增大等,定位診斷準確率達100%,有很高的特異性,與文獻報道相符。

圖1 膽總管胰腺段惡性梗阻伴肝內外膽管擴張及膽囊增大、腹水的MRCP圖像

雖然MRCP是MIP重建圖像,能夠顯示狹窄段或斷端的形態,但對膽管內疾病信號缺乏特異性,高信號膽汁容易掩蓋病變,且不能顯示膽系外病變。因此,在MRCP檢查中,結合橫斷面和冠狀斷層圖像及原始MRCP圖像,同時顯示膽管腔內外及膽道壁本身的病變,進一步明確梗阻原因。有文獻報道MRCP梗阻原因診斷率為81.54%～90.5%[6-7],本組135例中梗阻原因與術后及隨訪相符112例,診斷率為82.96%,與文獻相符。本組有29例膽道惡性梗阻,表現為肝外膽管不規則截斷或呈平直、錐狀、鼠尾狀（圖1）,肝內膽管明顯擴張呈軟藤征,12例示雙管征,結合其他序列MRI或增強掃描病灶信號和強化特點,可見梗阻部位軟組織腫塊、大小、形態及腫塊與周圍結構的關系。本組膽系結石72例表現為膽道內圓形、卵圓形、多形性低信號充盈缺損（圖2）,結合MRCP可清楚顯示膽道內結石大小、形態、數目等,梗阻部位呈杯口狀、靶征及新月征,少數呈截斷征,膽道擴張程度較輕。

圖2 膽總管、肝內膽管、膽囊多發結石、左腎囊腫的MRCP圖像

圖3 先天性膽總管囊狀及左肝管擴張的MRCP圖像

圖4 膽總管壺腹段炎性狹窄的MRCP圖像

MRCP可立體顯示各種胰膽管發育異常,本組5例膽管先天性囊腫,患者在行膽囊切除術前進行MRCP檢查可以大大降低手術風險（圖3）。據報道MRCP能明確先天性肝內外膽管擴張的具體分型,顯示準確率達100%[8]。本組18例炎性狹窄中3例為術后狹窄,MRCP表現為膽總管漸進性移行狹窄,近端膽管輕、中度擴張（圖4）。

MRCP在梗阻性黃疸檢查中,有一些因素會影響MRCP檢查的質量,應充分認識以下因素所致假象：因患者呼吸不配合造成偽影,應訓練患者屏氣配合檢查；或因MRCP分辨率較低,難以顯示細小結石,病程早期膽道擴張不明顯,成像不滿意等；另外,金屬異物或胃腸道存留的氣體,腔內的氣泡、血凝塊和組織碎屑、受腹水、多囊肝腎及腸道積液情況影響,搏動性血管的壓迫導致信號缺失,造成管道的假陽性狹窄或梗阻,有時也會產生類似結石的改變而導致假陽性的診斷,此時應行薄層掃描并結合原來圖像以確定結石是否存在。在判斷肝外惡性梗阻性黃疸部位、性質、侵及范圍、手術切除可能性評估、有無轉移時,應與CT、MRI、B超檢查相互結合,必要時輔以其他檢查,將起決定性作用。

總之,MRCP在檢查梗阻性黃疸中有以下明顯優勢,即結合MRI檢查可準確判斷膽道梗阻的部位及擴張程度,在病因診斷方面有較高的準確性,其安全、簡便、無創傷、無電離輻射、無明確并發癥等,適用于重復檢查,可對患者病情發展變化進行隨訪及膽囊切除術前指導,可三維多方位顯示病灶及膽系全貌。

[1]Guibaud L,Bret PM,Reinhold C,et al.Bile duct obstruction and choledocholithiasis：diagnosis with MR cholangiography comparative[J].Radiology,1995,197：109.

[2]Aube C,Delorme B,Yzet T,et,al.MR cholangiopancreatography versu-s endosopic sonography comparative in suspected common bile duct lithiasis：a prospective study [J].AJR,2005,184：55.

[3]周連高,陳克敏,丁小龍,等.MRCP診斷總膽管結石及其影像學對比研究[J].中國醫學影像技術,2001,17（4）： 352.

[4]Fulcher AS,Turner MA,Capps GW,et al.Half-Fouriver rate MR cholangiopancreatography：experience in 300subjects[J].Radiology,1998,207（1）：21.

[5]Ichii H,Takada M,Kashiwagi R,et al.Three-dimensional reconstruction of biliary tract using spiral compueted tomography for laparoscopic cholecystectomy[J].World J Surg,2002,26（5）：608.

[6]郭雅,彭明浩,黎樂群.磁共振胰膽管成像對胰膽系統疾病的診斷價值[J].肝膽外科雜志,2004,12（2）：103.

[7]劉于寶,胡道予,黎明,等.MRCP與PTC診斷膽道梗阻性疾病的對比研究[J].中國醫學影像學雜志,2003,11（5）：338.

[8]龔洪翰.磁共振成像原理與臨床應用[M].南昌：江西科學技術出版社,2006：337.