無壓力監測下冠狀動脈造影術的臨床研究

謝紹峰 朱恒青 肖燕 廖金

隨著科學技術的發展，血管內超聲、多普勒超聲導絲及冠狀動脈血管鏡等新技術的應用，使得“冠狀動脈造影是判斷冠狀動脈病變的金標準”的概念受到挑戰。但是這些新技術還存在相當多亟待解決的問題，冠狀動脈造影仍是冠心病診斷最主要的手段。常規的冠狀動脈造影術將造影導管尾端連接至三聯三通上，監測造影過程中冠狀動脈壓力。近3年來，贛州市立醫院心血管內科采用無冠狀動脈壓力監測下行冠狀動脈造影術，即去除常規造影過程中的三聯三通，改用普通小三通行冠狀動脈造影，取得了較好的臨床效果?，F報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2006年4月～2009年4月因擬診為冠心病在

心血管內科住院和在心臟外科住院擬行心臟手術需行冠狀動脈造影術的患者共836例，行選擇性冠狀動脈造影術，隨機分為無壓力監測組418例和壓力監測組418例。兩組患者的臨床資料基本相似(表1)。各指標比較差異均無顯著性(P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 冠狀動脈壓力監測下行冠狀動脈造影術 常規穿刺股動脈或右橈動脈，采用Judkins法，多體位、多角度造影。當冠狀動脈造影導管到達冠狀動脈開口時，將導管尾端連接到三聯三通上，后接10ml螺口注射器，充分排除導管內氣泡后，向導管內注入2～3ml造影劑使導管內充滿造影劑。三聯三通第一通道接壓力監測，用于冠狀動脈造影過程中的冠狀動脈壓力監測；第二通道接普通肝素鈉鹽水用于沖洗造影導管；第三通道接造影劑。

1.2.2 無冠狀動脈壓力監測下行冠狀動脈造影術，即去除上述冠狀動脈造影方法中的三聯三通，動脈鞘接壓力監測，即去掉了冠狀動脈的壓力監測，當造影導管到位后接上普通小三通后，普通三通開關的遠端連20ml的螺口注射器，另一端接上與造影劑相連的輸液管，充分排氣后，向造影導管內注射2～3ml的造影劑，再使注射器里充滿造影劑，即可開始造影。

1.2.3 觀察指標 分別觀察無壓力監測組和壓力監測組的手術成功率、冠狀動脈并發癥(冠脈痙攣、開口嵌頓、阻塞)、惡性心律失常的發生、材料費、手術操作時間及X線照射時間。

2 結果

無冠狀動脈壓力監測組與冠狀動脈壓力監測組手術成功率、惡性心律失常的發生、冠狀動脈并發癥發生及X線照射時間無顯著差異性，手術操作時間，材料費明顯低于冠狀動脈壓力監測組(P＜0.05)，兩組間X線照射時間雖然無明顯差異，但無冠狀動脈壓力監測組由術者一人完成造影，減少醫務人員X線照射時間，見表2。

3 討論

進行冠狀動脈造影時，常規使用三聯三通，監測造影過程中的冠狀動脈壓力變化，其目的是防止造影導管阻塞或嵌頓冠狀動脈開口，導致冠狀動脈灌注壓力驟降，引起急性冠狀動脈缺血，同時還可以監測造影劑注入前后冠狀動脈壓力變化，有助于及時發現問題[1-3]。但冠狀動脈壓力監測應用三聯三通也帶來了許多不便:(1)增加了導管操作的復雜性和難度。有時冠狀動脈起源異常，常規的冠狀動脈造影導管往往不能順利到位，甚至需要應用特殊的造影導管，此時術者需對導管作精細的操作，而三聯三通的旋轉手柄往往不能完全達到這些特殊的要求，增加了導管尤其是特殊造影導管的操作難度，延長手術時間。(2)應用三聯三通進行冠狀動脈造影對術者和助手的配合要求較高，它要求術者和助手不僅要對冠狀動脈造影的全過程非常熟悉，技術熟練，更重要的是要求兩者之間的配合非常默契，否則非但不能順利完成造影，還可能增加造影檢查的危險。(3)三聯三通費用較高，有些單位重復使用三聯三通，使得導向開關反復扭動造成磨損松動，封閉不良，在推注造影劑時高速虹吸作用，可將空氣注入冠狀動脈內，增加冠狀動脈造影的危險性。隨著科學技術的發展，介入器械生產工藝的不斷提高，目前使用的造影導管制作工藝先進，具有管腔大、外徑小的特點，發生導管阻塞或嵌頓冠狀動脈開口的機會大大減少，且現在C臂機其C臂旋轉速度快，轉速達30°～40°/秒，大大縮短了手術時間?；谏鲜鲈?，我們采用無冠狀動脈壓力監測下行冠狀動脈造影術。術中通過造影劑的排空像來判斷冠狀動脈壓力有無衰減。當導管到達冠狀動脈開口后，向冠狀動脈內注入少量造影劑，同時在X線透視下觀察造影劑的排空情況，若發現造影劑不排空或排空緩慢，考慮可能存在導管嵌頓或阻塞冠狀動脈口；造影時若無造影劑返流入主動脈竇，提示存在冠狀動脈開口痙攣而影響冠狀動脈血流，此時立即撤出造影導管多可以恢復。呂樹錚，陳韻岱等[4]報道無冠狀動脈壓力監測下行冠狀動脈造影是安全、有效。本報道兩組的手術成功率、冠狀動脈并發癥、惡性心律失常發生及X照射時間無顯著性差異。

本報道無冠狀動脈壓力監測組在導管尾端把三聯三通換成普通小三通，10ml螺口注射器換成20ml螺口注射器，其具有以下優勢:(1)在不需要反復用肝素鹽水沖洗造影導管，整個造影過程中導管內始終充滿造影劑，減少導管內充有血液的可能，避免血栓事件發生的同時，增加了右手對導管的接觸面積及操作性，使術者雙手能更好的協調一致地調整導管方向及其進出；(2)縮短了手術時間:由于導管的操縱和造影劑的注入均由術者掌握，使操縱導管和注入造影劑變為一人的動作，明顯增加協調性。行左冠狀動脈造影時我們通常使用右前斜30°+頭、足20°；左前斜45°+頭、足20°4個體位就基本能使病變暴露清楚，每次造影注入4～5ml造影劑即可使冠狀動脈清析顯影，20ml造影劑基本上可完成左冠狀動脈造影術。因此縮短了檢查時間；(3)減少人力和費用:由于省掉三聯三通，給患者節省了材料費用。應用本方法，術者一人即可順利完成造影，即避免了因術者和助手配合不默契帶來的不良后果，降低冠狀動脈造影的危險，又減少了醫務人員照射X線的時間。

表1 兩組患者的有關臨床資料及造影入路

表2 兩組患者觀察指標比較

綜上所述，無冠狀動脈壓力監測下行冠狀動脈造影術是安全、有效和可靠的造影方法，它節省了費用，縮短了整個手術操作時間，減少了醫務人員X線照射時間，但對術者技術要求較高，要求操作者熟悉患者的臨床狀況，熟練掌握常規冠狀動脈造影基礎上，技術嫻熟，小心謹慎，以減少并發癥的發生。

[1]馬長生,蓋魯粵,張奎俊.主編.介入心臟病學[M].北京:人民衛生出版社,1999:88-89.

[2]李占全.主編.冠狀動脈造影與臨床[M].沈陽:遼寧科學技術出版社,2001:27-28.

[3]陳在嘉,高潤霖.冠心病[M].北京:人民衛生出版社,2002:477.

[4]呂樹錚,陳韻貸.主編.冠脈介入診治技巧及器械選擇[M].北京:人民衛生出版社,2003:28-29.