卡維地洛對慢性充血性心衰的療效及安全性

李淑娟

近年來大規模的臨床試驗證實了β受體阻滯劑可明顯降低慢性心力衰竭的病死率，在長期的應用過程中可改善心臟功能和臨床預防。卡維地洛(carvedild)是一種新型的具有多種附加功能的第三代β受體阻滯劑，同時也有α1受體阻滯劑的特性，對慢性充血性心力衰竭(CHF)的患者在常規抗心衰治療(利尿劑、ACEI及洋地黃)的基礎上聯用卡維地洛密切觀察以客觀評價。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院門、急診及住院患者62例，均符合NYHA心功能分級的Ⅱ、Ⅲ級.其中擴張型心肌病5例，冠心病心衰18例，高血壓心衰13例，風濕性心腦病2例，原發性高血壓合并冠心病24例，其中男38例，女24例，年齡(61±8)歲。根據心功能NYHA分級,Ⅱ級13例，Ⅲ級46例，Ⅳ級3例。所有患者被隨機分為治療組(n=33)即卡維地洛組，對照組(n=29)即常規方法治療心衰組，兩組間年齡、性別無顯著性差異(P＞0.05)。

1.2 治療方法

兩組均給予洋地黃、利尿劑、血管緊張素轉換酶抑制劑、硝酸酯類藥物等常規治療，治療組在此基礎上給予卡維地洛治療，開始劑量2.5～5.0mg/次，2次/日，以后如無不良反應，按患者耐受情況及心衰控制情況，每1～2周劑量增加2.5～5mg/日，直至達到靶劑量及目標心率(55～70次/min)，若患者不能耐受時，劑量以耐受最大量為負荷量，療效6個月。在治療過程中觀察患者治療前后的心功能改善情況，監測血壓、心率、心律及超聲心動圖，嚴密觀察臨床變化及不良反應，一旦出現心率小于55次/min、收縮壓＜90mmHg或房室傳導阻滯，則減少卡維地洛2.5mg/日。

1.3 觀察描述

治療前及治療1.5個月后除肝、腎功能檢查、空腹血糖、血膽固醇、甘油三酯等常規檢查外，還要監測:安定狀態的左心室射血分數(LVEF)、左室舒張末期內徑(LVEDD)及左室收縮末容積(LVESD)、Holter、24小時動態血壓變化以及心律、心率、血壓變化。

1.4 療效判定

顯效:心衰癥狀基本消除，或心功能改善Ⅱ級以上；有效:心衰癥狀及體征明顯好轉，或心功能改善Ⅰ級；無效:心衰癥狀無改善，心衰加重或死亡，心衰改善不足Ⅰ級。

1.5 統計學分析

所有數據采用表示，二組間比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有顯著性。

2 結果

2.1 兩組患者療效比較

兩組患者全部完成試驗，無1例因為藥物不能耐受而退出試驗，治療組總有效率為90.91%，明顯高于對照組75.86%，兩組差異有顯著性(P＜0.05)。兩組間療效比較見表1。

2.2 兩組用藥前后心率、平均收縮壓比較

兩組用藥5周后與用藥前比較，心率、平均收縮壓均有明顯變化(P＜0.01)，其中，治療組較對照組改善更明顯(P＜0.05)。兩組用藥前后心率、平均收縮壓比較見表2。

2.3 兩組治療前后超聲心動圖比較、治療組LVEF與對照組比較有明顯改善，LVEDD及LVESD顯著減少，見表3。

2.4 不良反應

對照組及治療組均有個別出現輕微頭暈、乏力癥狀，治療組有3例出現心動過緩，減少劑量后逐漸恢復正常，無房室傳導阻滯及嚴重的低血壓發生。

表1 兩組間療效比較

表2 兩組用藥前后心率、平均收縮壓比較

表3 兩組治療前后LVER、LVEDD、LVESD比較()

表3 兩組治療前后LVER、LVEDD、LVESD比較()

注:與本組治療前比較P＜0.05；與對照組治療后比較P＜0.05。

組別 N LVEF(%) LVEDD(mm) LVESD(mm)治療組 33 治療前 36.4±3.00 65.6±3.10 51.3±3.10治療后 45.9±43.7*# 50.5±2.70 42.5±3.2*#對照組 29 治療前 35.8±2.60 63.4±2.5 52.2±3.50治療后 36.3±2.30 64.9±2.60 53.6±3.40

3 討論

β受體阻滯劑用于臨床已有30年的歷史，對這類藥物的認識和使用，經歷了從對慢性心力衰竭患者禁用到對慢性心力衰竭的治療可能有益，直至今天β受體阻滯劑長期應用可明顯改善慢性心力衰竭患者的臨床癥狀，減少病死率的認識過程。

慢性心力衰竭是臨床常見的綜合癥，發病率、住院率和病死率都較高。冠心病、高血壓心臟病等是慢性心力衰竭最常見的病因。近年來。研究發現心肌重構引起心肌結構和功能改變是CHF發生發展的機制，而阻滯神經激素，阻斷心肌重構的惡性循環是治療CHF的關鍵[1]。β受體阻滯劑可以通過神經內分泌阻斷作用成為治療CHF的重要藥物之一[2]。長期使用β受體阻滯劑治療CHF療效是肯定的[3]。隨著心率的減慢、心肌張力和心室的舒張功能都會明顯的改善；心肌的耗氧降低，可明顯提高CHF患者的生活質量。我們選擇卡維地洛是因為它除了非選擇性阻斷β1、β2受體外，還具有α1受體阻滯作用及抗增生、抗氧化、抗再灌注損傷的作用，能保護心臟使其免受交感神經去甲腎上腺素的過度刺激，對腎上腺素能受體導致的心室重塑、心室肥厚，還可通過阻斷β腎上腺素受體，減慢心率，限制心肌過度收縮，減少心肌耗氧，節約心肌能量，延緩心室重塑的進展，有效逆轉左室肥厚，改善左室舒張功能[4]，并通過阻滯α1受體，擴張血管，減輕心腦的后負荷，有利于心功能的改善，延緩心衰的進展，明顯改善心肌缺血癥狀，CHF患者對卡維地洛具有良好的耐受性.有資料報導，應用β受體阻滯劑，治療CHF能有效改善心肌功能，減少住院次數，而卡維地洛對存活率影響的前瞻性隨機試驗觀察了重度CHF患者對卡維地洛的治療反應，治療組全病因死亡的危險性減低35%，該試驗的意義在于證實了β受體阻滯也同樣適用于重度CHF，而隨后陸續報道的幾個大規模試驗則展現了β受體阻滯劑治療CHF的巨大潛力[5]，COMET(Carvedilol or Metoprolol European Trial)研究結果表明，研究的主要終點所有原因的死亡發生率在卡維地洛組(512例，33.9%)顯著低于美托洛爾組(600例，39.5%)。除此之外，在降低致死性心血管原因的死亡率或非致死性心肌梗死的發生率、心血管死亡率、心力衰竭惡化率的住院或心臟移植的聯合終點以及新發的糖尿病方面，均顯示出卡維地洛療效優越于美托洛爾。同時提出在治療初期對心率及收縮壓的平均降幅方面，卡維地洛組明顯高于美托洛爾組[6]。本研究結果也證實了對Ⅱ、Ⅲ級心力衰竭患者應用卡維地洛治療后，心功能分級、LVEDD、LVESD、LVEF均有明顯改善(P＜0.05)，心率及收縮壓有不同程度的下降。結果提示:對Ⅱ、Ⅲ級的CHF患者在不停用抗心力衰竭治療藥物(包括利尿劑、ACEI類藥物、地高辛等)的基礎上用卡維地洛治療安全可靠，長期應用可明顯改善患者的運動耐量和心臟功能，我的臨床體會，使用卡維地洛的劑量因人而異，從小劑量開始，緩慢調整，同時密切的監測血壓、心率、肝功能等變化。總之，在常規治療的基礎上加用卡維地洛對治療CHF療效顯著，使用安全可靠。

[1]張月蘭,龐雪峰,賀文輝.卡維地洛治療老年慢性充血性心力衰竭臨床療效評價[J].中國老年學雜志,2006,26(2):267-268.

[2]Azerdeo ER.Nonselective Versus Seletive beta·adrenergin receptor blockade in Congestive heart failure:differential effects on sympathetic definite[J].Circulation,2001,104(10):2194-2199.

[3]戴國柱.心力衰竭治療的新問題[J].中華心血管病雜志,2003,31(1):1.

[4]李漢欽,姜昌華等.卡維地洛與美托洛爾逆轉高血壓病左室肥厚的療效觀察[J].中西醫結合心腦血管雜志,2006,4(6):481-482.

[5]李隆貴.β受體阻滯劑治療慢性心力衰竭臨床試驗啟示[J].中華心血管病雜志,2004,32(3):286-287.

[6]李勇,諸俊仁.β受體阻滯劑治療慢性心力衰竭——COMET研究的意義[J].中華心血管病雜志,2004,32(5):465-466.