無創正壓通氣治療COPD合并肺性腦病25例臨床分析

李慶偉 孔祥臣 范波勝

河南焦作煤業集團中央醫院 焦作 454000

近年來,無創正壓通氣愈來愈受重視,為搶救慢性阻塞性肺病(COPD)合并肺性腦病提供了新而有效的方法[1],我科采用無創正壓通氣(NPPV)治療COPD合并肺性腦病25例取得較好療效,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇 2005-10～2009-08在我科住院的COPD合并肺性腦病患者 50例,以抽簽的方法隨機分為NPPV治療組和對照組:(1)NPPV治療組25例,男18例,女7例,年齡55～86歲,平均(68.5±6.1)歲;(2)對照組為同期住院且年齡和病情等相匹配的患者25例,男20例,女5例,年齡57～87歲,平均(69.2±6.3)歲;所有入選患者均符合1980年全國第3次肺心病會議修訂的肺性腦病診斷和臨床分級標準。均排除合并氣胸、嚴重電解質紊亂、感染中毒性腦病、無法有效固定面罩者,醫護人員持續指導2h后仍無法配合者。

1.2 方法 2組患者均進行抗感染、持續吸氧(2～4L/ min)、解痙、平喘、祛痰、呼吸興奮劑、糖皮質激素、甘露醇等綜合治療,NPPV治療組在此基礎上加用無創正壓通氣,應用美國偉康公司的BiPAP無創呼吸機通過鈕式面罩連接患者,采用S/T模式盡可能持續工作,患者進食、吐痰、上廁所時可短暫脫開,設置呼吸頻率16～20次/m in,吸氣時間30%,吸氣壓力10～24 cmH2O,呼氣壓力3～6 cmH2O,吸氧濃度3～6 L/m in,根據患者情況調節各項參數至患者的輔助呼吸肌活動消失,胸腹協調呼吸,脈氧儀飽和度達90%以上,監測患者意識狀態、呼吸頻率、節律、心率、血壓、潮氣量和脈氧儀飽和度等,以后根據血氣分析結果,再調節各項參數。在治療期間,若患者出現呼吸次數、心率增快,意識障礙加重,血壓下降(收縮壓＜90 mmHg),PaCO2上升10～15 mmHg或pH下降0.05～0.1個單位,被認為治療失敗,應考慮改為氣管插管有創通氣。

1.3 觀察指標 2組分別于治療前、治療后48 h進行動脈血氣分析,并記錄相應的呼吸頻率、心率、神志情況、觀察氣管插管率等。48 h內意識狀態較前改善者判斷為有效,而意識狀態較前惡化或不變,以及改有創機械通氣、自動出院和死亡者均判定為無效。同時觀察NPPV治療組有無并發癥(包括腹脹、口咽干燥、誤吸、面部壓傷等)發生情況。

2 結果

2.1 生理指標及血氣分析比較 主要生理指標及血氣分析結果的變化,NPPV治療組和對照組治療前的呼吸頻率、心率、動脈血氣分析比較,差異無統計學意義(P＞0.05),提示2組治療前的基本情況具有可比性。NPPV治療組在治療48h后呼吸頻率、心率、動脈血氣分析的改善均優于對照組(P＜0.05),見表1。

表1 2組患者治療前后主要生理指標及血氣分析比較 (±s)

表1 2組患者治療前后主要生理指標及血氣分析比較 (±s)

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2.2 臨床療效 NPPV治療組治療后有21例(84.0%)治療有效;而對照組僅有14例(56.0%)意識狀態好轉,2組療效間差異有統計學意義(P＜0.01)。

2.3 無創正壓通氣主要并發癥 NPPV治療組患者主要并發癥有腹脹(4例)、口咽干燥(8例)和不易耐受(6例),但通過調節呼吸機參數,間斷飲水和鼓勵教育均能有效堅持治療,無誤吸、面部壓傷等嚴重并發癥發生。對照組無并發癥。

3 討論

肺性腦病是指由于呼吸功能衰竭導致缺氧、二氧化碳潴留而引起精神障礙、神經系統癥狀的綜合征,是慢性阻塞性肺病(COPD)的重要并發癥,病情重,病死率較高[2],單純靠藥物和吸氧治療,療效不佳。傳統治療是在晚期采用有創人工通氣,但上機并發癥較多,患者痛苦較大,護理困難不易脫機,操作復雜,失敗率高。近幾年來,由于NPPV在呼吸科得到廣泛的使用,尤其是BiPAP呼吸機具有同步性能好和自動漏氣補償功能,完全由患者自身調節、控制呼吸頻率,接近生理狀態;患者無需氣管插管或切開,保留患者的咳嗽、咳痰功能,可以正常談話和進食,提高了舒適度,患者和家屬易于接受;且并發癥較少,費用較低,護理相對簡單,在臨床上逐漸得到推廣應用。

本研究結果顯示COPD合并肺性腦病患者在常規治療的同時,應用NPPV可在短期內明顯改善動脈血氣指標,使 PaO2上升、PaCO2下降,同時使呼吸困難得到較好的改善,患者意識狀態能迅速得以改善,同時并沒有發生嚴重影響治療的并發癥,有效減少氣管插管有創通氣。而單用常規治療的患者、動脈血氣與臨床癥狀改善緩慢。當然,無創通氣治療也并非絕對安全可靠地適用于任何COPD患者,它不能有效清除呼吸道分泌物,可能會造成CO2潴留,加重肺部感染;它還要求患者能與無創通氣呼吸機相配合,要有比較穩定有力的自主呼吸,以保證能夠正常觸發呼吸機的吸氣相和呼氣相。筆者體會在沒有緊急插管指征和禁忌證的情況下,對肺性腦病患者可以首先考慮采用NPPV治療。在應用最初階段,應密切注意病情變化,隨時對BiPAP呼吸機進行調整確定最佳壓力水平,要重點注意有無CO2潴留,如果發現PaCO2未降低反而升高,應果斷地氣管插管行機械通氣治療。

[1] 齊磊,牛希華,趙躍華.燒傷患者并發肺性腦病11例臨床分析[J].中國實用神經疾病雜志,2007,10(3):133-134.

[2] 楊新建,李秋芳,趙建軍.納洛酮治療肺性腦病臨床療效觀察[J].河南實用神經疾病雜志,2004,7(1):8-9.