Snodgrass術聯合去上皮組織瓣雙重覆蓋技術在小兒尿道下裂手術中的應用

呂朝陽，徐珊

（1.永康市婦幼保健院 小兒外科，浙江 金華 321300；2.浙江大學醫學院附屬兒童醫院 泌尿外科，浙江 杭州 310003）

保留尿道板尿道卷管成形術（tubularized incised plate urethroplasty，TIP）即Snodgrass術已成為目前尿道下裂手術治療的主流術式[1]。我們從2002-2009年開始在采用此術式治療尿道下裂的基礎上同時采用去表皮組織瓣雙重覆蓋技術治療小兒陰莖體型尿道下裂13例，取得滿意療效，報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組選擇2002年2月至2009年3月間住院手術治療的先天性尿道下裂患兒13例，年齡2～11歲，平均年齡4.2歲。均為陰莖體型尿道下裂，陰莖向腹側彎曲小于30 °。

1.2 手術方法 采用Snodgrass術聯合去表皮組織瓣雙重覆蓋技術一期尿道成形。

1.2.1 術前準備：術前1 d及術晨排空大便，清潔外陰，術前1 d使用抗生素（一般使用泌尿系統敏感的頭孢類抗生素）。

1.2.2 手術經過：龜頭牽引，切開膜狀尿道，置入8號硅膠氣囊導尿管，沿尿道板兩側平行切開(寬約1.0～1.2 cm)陰莖皮膚，切緣環繞尿道外口U型向陰莖頭延長直至尿道溝頂端。距冠狀溝0.5cm環行切開包皮并脫鞘至陰莖根部，切除所有纖維瘢痕組織，伸直陰莖；陰莖下曲較明顯者，采用陰莖背中線兩側白膜縱切折疊術直至陰莖完全伸直[2]。從尿道口至陰莖頭正中切開尿道板中線，深度達陰莖深筋膜；包繞硅膠導尿管以7-0吸收線連續縫合形成新尿道達龜頭頂端。于陰莖背側包皮內外板之間切開包皮，仔細分離內外板系膜，注意保留各自系膜血管直達陰莖根部，切除包皮內板，保留的系膜組織正中切開達陰莖根部，順勢繞致陰莖腹側，將一側組織瓣局部加蓋在成形尿道表面，6-0吸收線縫合數針固定；另一側組織瓣覆蓋在已經固定的組織瓣表面并縫合固定。修剪包皮覆蓋創面，保持陰莖腹側創口縫線在正中位置。

1.2.3 術后處理：術后陰莖體用網眼凡士林紗及網眼紗布固定包扎4～5d拆除，創面用紅霉素軟膏外用保護，術后用消炎痛栓鎮痛治療。7～12d視創面愈合情況拔除導尿管。所有患兒均未行膀胱造瘺術。術后隨訪1～6個月。

1.3 結果 術后10～14d出院，所有患兒獲得隨訪。3例出現尿道瘺，2例位于冠狀溝，1例位于原尿道開口部位，一次手術成功率為76.92%。2例已于術后半年行尿瘺修補后治愈，1例仍待手術。無尿道狹窄病例，陰莖勃起時無彎曲，陰莖外觀滿意。

2 討論

尿道下裂是小兒常見的外生殖器先天畸形，國內男性圍生兒尿道下裂總患病率為4.7/萬左右[3]。其手術方法繁多，但沒有一種手術方法適合所有的患兒。自1994年Snodgrass提出TIP[4]以來，此術式以其有效、安全、術后并發癥少等優勢在全球得到廣泛應用[1，5]。專家認為在尿道下裂的手術中，一般應該達到：①陰莖完全伸直。②尿道開口正位。③排尿通暢，無尿瘺、尿道狹窄。④成人后可以進行正常的性生活[6]。另外陰莖外觀的美觀也是患兒的較為強烈的要求[7]。Snodgrass術在遠端型尿道下裂患兒的治療中，基本可以達到上述效果，重要的一點就是外觀較為滿意，這也是該術式得到許多泌尿外科醫師認可的主要原因。

在臨床實踐中，我們認為采用帶血管的組織瓣加蓋成形的尿道是Snodgrass中較為重要的一個環節，可有效減少術后尿瘺的發生率，這在以往的文獻中已有相關報道。由于包皮內外板有著較為豐富且獨立的血供，利用包皮內板的帶血管蒂組織瓣雙重覆蓋新尿道可有效減少新尿道張力， 避免縫線的重疊， 增加了新尿道的覆蓋組織層的厚度，同時血運良好的組織瓣可提高對感染的抵抗能力，減少術后尿瘺的發生率。在取去上皮組織瓣過程中，我們認為：①要嚴格按照顯微外科的操作原則，在內外板系膜的分界層面分離組織瓣，避免血管損傷引起組織壞死，必要時采用放大鏡進行操作。②組織瓣應該盡可能做到無張力重疊覆蓋在成形尿道上。③清除組織瓣下積血以減少感染機會。

在臨床治療中，我們認為怎樣減少手術創傷也是非常重要的環節，我們在手術中采用的是硅膠的氣囊導尿管，有別于常用的乳膠導尿管，管壁光滑不易堵塞，也不易引起細菌感染，所以可以不行膀胱造瘺術及尿道沖洗，減少了手術創傷及患兒的痛苦；術中采用7-0可吸收線也減少了術后的線結排異反應；手術后在徹底清除皮下積血后，以網眼凡士林油紗及網眼紗布加壓包扎陰莖，有效解決了手術以后的水腫及出血，也有效減少了護理人員的護理工作，提高手術的成功率。另外手術后適當的鎮痛治療也有利于患兒恢復，減輕患兒家屬的焦慮心情。

[1] 徐珊,唐達星,吳德華,等. 尿道板卷管尿道成形術治療小兒尿道下裂[J].中華男科學雜志,2005,11(5):368-370.

[2] 唐達星,吳德華,顏水衡,等. 先天性陰莖彎曲的手術矯治[J]. 中華男科學雜志,2006,12(7):622-624

[3] 靳蕾,葉榮偉,張卓琳. 中國部分地區男性圍生兒尿道下裂的流行特征[J]. 中國生育健康雜志,2008,l9(5):284-288.

[4] Snodgrass W. Tabularized incised plate urethroplasty for distal hypospadias[J].J Urol,1994,151(4):464-466.

[5] Borer JG,Bauer SB,Peters CA,et al. Tabularized incised plate urethroplasty: expanded use in primary and repeat surgery for hypospadias[J]. J Urol,2001,165(3):581-585.

[6] 黃澄如.實用小兒泌尿外科學[M].北京:人民衛生出版社,2006:330-331.

[7] 李旭良.尿道下裂的治療應注意提高遠期療效[J].中華小兒外科雜志,2005,26(10):505.