經尿道等離子電切治療尿道狹窄的體會

程斌，周敏敏，趙建榮

（文成縣人民醫院 泌尿外科，浙江 溫州 325300）

尿道狹窄是泌尿外科的常見疾病，其治療亦是泌尿外科較棘手的問題之一。其治療方法包括開放手術、冷刀切開、電切以及激光治療等，上述方法各有優缺點，也有一定比例的狹窄復發、尿失禁、性功能障礙等并發癥發生。為探索基層醫院治療尿道狹窄的新方法，結合本院的現有條件，采用經尿道等離子針狀電極切開為主的方法治療尿道狹窄，療效滿意，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組11例為2007年3月至2010年2月由本院收治，年齡32～78歲，平均52歲。臨床表現為不同程度的排尿費力、線細、滴瀝狀，最大尿流率（Qmax）11～4 mL/s，平均7 mL/s，膀胱殘余尿為120～35 mL，平均65 mL。均經尿道鏡檢查及雙向尿道造影檢查確診。狹窄段長度0.5～1.8 cm，其中<1 cm的8例，其余分別為1.2 cm、1.4 cm、1.8 cm。前列腺手術后狹窄5例，騎跨傷引起狹窄2例，骨盆骨折致狹窄1例，炎性狹窄2例，尿道結石引起狹窄的1例。無合并膀胱結石。狹窄部位5例在后尿道，6例在前尿道，其中1例有假道形成。11例均已行2次以上尿道擴張術，未成功或仍不能正常排尿。

1.2 治療方法 連續硬膜外麻醉，患者取膀胱截石位。采用日本奧林巴斯公司生產的等離子電切系統，使用生理鹽水沖洗液。外管鞘為26 Fr，內管鞘為24 Fr，12°鏡頭，針狀電極混切功率200 W，環形電極切割280 W，凝固80 W。①直視下插入尿道狹窄遠端，若狹窄段<1 cm，尿道走向能辨認，則不置引導物，若辨認困難，則從膀胱造瘺口插入探子、輸尿管導管或斑馬導絲引導。一般直接以針狀電極作放射狀切開狹窄尿道，逐漸擴大管腔并向前推進鏡鞘，直到鏡鞘順利通過狹窄段進入膀胱。前尿道狹窄選擇5點、7點切開，后尿道狹窄在3點、12點、9點處切開。若針狀電極難以夠到狹窄尿道，可先用冷刀在一處作較淺切開，然后換用等離子電切系統。②換用小號斜行電切環，切除狹窄段尿道疤痕及瓣膜樣組織，修平尿道腔。③壓迫膀胱被動排尿暢，留置18～20 Fr導尿管4～6周，拔除導管后行尿道擴張術，每2～3周一次，共2～6次。

1.3 結果 本組11例均順利完成腔內手術，無改開放手術病例。手術時間15～60 min，出血5～20 mL，術后排尿暢，出院時Qmsx 18～26 mL/s，平均21 mL/s，膀胱無殘余尿。術后無尿失禁、尿道直腸瘺等并發癥。隨訪3～12個月，平均6.5個月，排尿通暢，無狹窄復發，性功能和術前無變化。

2 討論

男性尿道狹窄和閉鎖常見原因為外傷性、炎癥性和醫源性。因尿道解剖生理的特殊性，尿道狹窄的治療一直是泌尿外科最棘手的問題之一[1-2]。尿道狹窄的傳統手術有尿道修補、吻合、會師、成形術等，但均創傷大，失敗及復發率較高。自1972年Saches首次應用冷刀技術行尿道內切開術以來，這種腔內技術已在臨床廣泛應用，并日臻完善，被認為是尿道疤痕狹窄的首選療法[3]。但單純冷刀切開術不能完整切除尿道疤痕組織且手術精度差，切割開后的組織參差不齊，遇有堅韌的疤痕時不易切開，容易滑過而損傷正常組織，故其療效維持時間較短，復發率較高，有報道稱兩年內復發率高達50%～75%。

自經尿道等離子電切應用在臨床以來，已有很多學者將該項技術應用于治療尿道疤痕狹窄，取得了較好的療效[4]。采用等離子電切治療尿道狹窄與單純尿道切開、腔內冷刀切開或加疤痕電切手術相比較，有如下明顯優點：①低溫切割汽化，其工作溫度為40～70℃，切割時表面形成的凝固層為0.5～1.0mm厚，對組織的熱穿透損傷極少，有利于尿道上皮爬行修復，再狹窄發生率低。②針狀電極切割精確，深淺容易控制，不易損傷海綿體及括約肌等，出血很少，視野清晰。③應用生理鹽水做工作介質，減少組織吸收，避免組織水腫、細胞壞死，從而減少疤痕形成，防止狹窄復發[5]。另外可有效避免糖水外滲所引起的組織黏連及疤痕形成。

通過臨床實踐，在采用等離子電切術治療尿道狹窄時，筆者認為應注意以下幾點：①應遵循先少后多、由近及遠、逐漸擴大的原則，一定要有足夠的耐心。②前尿道在5、7點切開，切除疤痕時不宜過深，以免形成尿瘺。后尿道在3、9、12點切開，切除疤痕時切忌超過外括約肌平面，尤其曾行前列腺手術者。在推進或退鏡時注意觀察外括約肌環形收縮開啟，避免損傷外括約肌導致尿失禁。③電切疤痕時宜用小號電切環，小片切除，寧淺勿深，不必追求切除所有的疤痕組織，以建立通道為目的。④盡可能切除通道中遺留的瓣膜樣組織和參差不齊的組織，使局部僵硬感消失，形成光滑平整的通道，可順利通過18～20 Fr導尿管，無阻塞感。⑤術后定時消毒尿道外口，及時引流尿道內分泌物，以及拔管后預防性尿道擴張，均可減少尿道狹窄的復發。

綜上所述，我們認為經尿道等離子電切用于治療尿道狹窄具有低溫切割、切割準確、損傷小、出血少、操作簡單等優點，初步治療效果較為滿意，但由于本組病例數少，未能作對照研究，對上述結論尚需作進一步探討。

[1] Mundy AR. Management of urethral strictures[J].Postgrad Med J,2006,82(970):489-493.

[2] Sievert KD,Seibold J,Stenzl A.A comparison of one-stage procedures for post-taumatic urethral stricture repair[J].Int Braz J Urol,2006,32(4):486-488.

[3] 曾祥福,高冰,魏守順,等.腔內手術治療尿道狹窄及閉鎖10年回顧(230例報告)[J].中華泌尿外科雜志,2001,22(10):631-632.

[4] 祝黎潔,吳升,王忠,等.經尿道超脈沖等離子治療尿道狹窄[J].中華男科學雜志,2007,13(3):219-221.

[5] 郁建迪,孫百鳴.軟性膀胱鏡聯合雙極等離子電切治療復雜性后尿道狹窄及閉鎖[J].臨床泌尿外科雜志,2006,21(8):614-615.