前入路上腹下神經叢毀損治療盆腔晚期癌痛的臨床研究

佟建麗 賈和平 金瑞林

上腹下神經叢毀損術是治療盆腔腫瘤晚期癌痛常用的方法。上腹下神經叢位于腰5和骶1椎體前上部、腹主動脈未端及其分叉處［1］，傳統(tǒng)的上腹下神經叢毀損是經椎旁后入路雙針法行雙側阻滯，可能因髂骨翼過高操作不易成功，作者曾采用經蛛網膜下腔及L5～S1椎間盤穿刺行上腹下叢毀損術［2］，使操作簡化，有時因腰椎間隙變窄而使操作難度增加，本文擬尋找一種更簡單易行、安全有效的方法，即經前入路行上腹下神經叢毀損治療盆腔晚期癌痛。

1 資料與方法

1．1 一般資料 晚期惡性盆腔腫瘤女性患者42例，年齡36～65歲，平均年齡(51±6)歲。其中卵巢癌14例，子宮內膜癌16例，宮頸癌12例，經影像學(CT、MRI、B 型超聲、內鏡等)、病理等確診，表現為下腹部劇烈疼痛，鎮(zhèn)痛藥療效不佳，無重要臟器功能障礙及凝血障礙。隨機分為2組:試驗組21例，經腹腔前入路行上腹下叢毀損;對照組21例經傳統(tǒng)的雙針法穿刺，2組年齡等一般情況差異無統(tǒng)計學意義(P＞0．05)。

1．2 治療方法

1．2．1 試驗組:①術前準備:清潔灌腸，服硫酸鎂導瀉，術前6 h禁食。②操作過程:患者仰臥于CT攝像臺上，CT定位于L5椎體中下1/3水平，打激光線，此線與前正中線交點為穿刺點，此點位于臍下3～4 cm，消毒鋪巾，以7號16 cm穿刺針進行穿刺。垂直進針觸及骨質，回抽無血及腦脊液，CT下觀察針尖達理想位置，注射碘海醇2 ml見造影劑擴散理想，給予1%利多卡因3 ml，觀察10 min，患者述下腹部疼痛減輕或消失，緩慢注入無水乙醇10 ml。注射時旋轉針尖方向，使藥物向兩側及足側均勻擴散，3 min注完，注畢再注碘海醇0．5 m l拔針，術畢平臥3 h。術后應用抗生素。見圖1。

圖1 CT引導下穿刺針經腹腔達上腹下叢

1．2．2 對照組:患者俯臥位，腹下墊枕，使L5橫突與髂骨翼間隙最大化，在DSA引導下，腰4～5椎間隙旁開6 cm為進針點，與中線成角45°穿刺，向尾側傾斜30°，以16 cm長7號針穿刺，使針尖達L5～S1前緣，給予碘海醇1 m l示擴散范圍理想，予1%利多卡因2 m l使阻滯側疼痛緩解，再給予無水乙醇5 m l，同法阻滯另側。術后平臥3 h，應用抗生素預防感染。

1．3 療效評定 (1)疼痛程度評價，采用視覺模擬評分(VAS，0～10分)。0分為無痛，10分為最痛。(2)穿刺成功率，操作時間，穿刺深度。(3)并發(fā)癥如盆腔炎、腹膜炎、髂血管損傷、神經損傷、輸尿管損傷、尿便障礙等。

1．4 統(tǒng)計學分析應用SPSS 13．0統(tǒng)計軟件，計量資料以ˉx±s表示，采用t檢驗，P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

試驗組患者21例均很容易穿刺成功，穿刺成功率為100%。對照組19例穿刺成功，成功率90．5%(19/21)。與治療前相比，2組患者治療后3 d、3個月、6個月疼痛均明顯減輕，但2組VAS差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0．05)，見表1。而試驗組較對照組操作時間明顯縮短(P＜0．05)，穿刺路徑明顯變短(P ＜0．05)。見表2。

表1 2組阻滯前后VAS評分比較 分，±s

表1 2組阻滯前后VAS評分比較 分，±s

個月試驗組(n=21)組別 阻滯前 阻滯后3 d 阻滯后3個月 阻滯后6 9．2 ±1．6 2．3 ±0．6 2．8 ±0．8 3．0 ± 0．7對照組(n=19)9．1 ±1．8 2．6 ±0．8 3．1 ±0．8 3．4 ± 1．0

表2 2組操作時間、穿刺深度比較±s

表2 2組操作時間、穿刺深度比較±s

注:與對照組比較，*P ＜0．05

組別 操作時間(min) 穿刺深度(cm)8±10對照組(n=19) 31．8±5．7* 11±13試驗組(n=21) 10．5 ±1．8*

試驗組除部分患者在注射無水乙醇時出現輕微灼痛外，無1例發(fā)生盆腔炎、腹膜炎;無神經、血管、輸尿管損傷、尿便功能障礙;對照組有6例次于穿刺過程突然出現疼痛向下肢放射，2例于注射酒精時患者覺灼痛向會陰部放射。

3 討論

上腹下神經叢毀損術是治療盆腔晚期癌痛較理想的方法，此神經叢常存在變異，單支存在僅占24%［3］，因此傳統(tǒng)方法行上腹下神經叢毀損采用雙針法，即為了達到滿意的阻滯效果，經椎旁后入路行雙側上腹下神經叢毀損，以使其多個骶前分支阻滯充分阻滯［4］，此入路路徑較長，方向不易調整，有時受髂骨翼影響，使操作不易成功，行雙側阻滯使操作時間明顯延長，患者痛苦增加，而且雙側髂動靜脈血管及輸尿管恰位于L5椎體的前外側緣，發(fā)生合并癥的機會增加，作者前兩年行改良的上腹下神經叢毀損，經蛛網膜下腔、L5～S1椎間盤穿刺［2］，使針尖達L5～S1椎間盤的前面，針尖斜面朝向左右兩側，充分阻滯此神經叢，但有時因老年人骨質增生、椎間隙狹窄使操作不易完成。

近年來我們又進行了前入路上腹下神經叢毀損。在CT引導下于L5椎體前緣中下1/3水平經腹腔垂直穿刺，其路徑為皮膚→皮下→大網膜→回腸→L5椎體前緣［5］，途中相對重要的解剖結構為回腸，我們采取術前清潔灌腸、禁食、服用硫酸鎂導瀉等措施，應用很細的7號穿刺針穿刺，用小于9號的穿刺針行腹腔穿刺不會引起腸內容物滲出，術后應用抗生素預防感染，因而可避免盆腔炎及腹膜炎的發(fā)生。此入路垂直進針直接達靶組織，路徑最短，且途中無骨性組織遮擋，無重要的臟器，CT定位下使穿刺針尖很容易非常準確地達到理想位置。Cariati等［6］對10例盆腔癌痛患者經前入路給予無水乙醇10 ml、15 ml、20 ml毀損上腹下神經叢，絕大多數患者取得了較好的療效，且無水乙醇用量大者，療效更佳，沒有明顯的副作用發(fā)生。我們在注射無水乙醇時使針尖斜面先后轉向左右兩側，完全阻滯上腹下叢的雙側分支，再使針尖斜面向下使藥物聚于此神經叢的正前方而又不至于擴散至下腹下叢產生其他合并癥。這樣應用較小劑量的乙醇(10 ml)即可達到滿意的阻滯效效果。

試驗組無1例發(fā)生盆腔炎及腹膜炎——此入路可能發(fā)生的唯一并發(fā)癥。對照組6例患者于穿刺過程突然出現疼痛向下肢放射，是由于穿刺過程中穿刺針途徑椎間孔刺及腰骶神經根所致，2例患者于注射酒精時覺灼痛向會陰部放射，可能為乙醇向旁邊擴散刺激輸尿管引起輸尿管暫時性痙攣。

1 鄭寶森主編．神經阻滯技術解剖學彩色圖解．第1版．天津:天津科技出版社，2006．181．

2 賈和平，金瑞林，李英杰，等．蛛網膜下腔入路上腹上神經叢毀損術治療頑固性盆腔癌癥痛的效果．中華麻醉學雜志，2006，26:469-470．

3 Fliegner GRH，Umstad MP．Presacral neurectomy:a reappraisal．Aust NZJ Obser Gynaecol，1991，31:76-79．

4 Wechsler RJ，Maurer PM，Halpern EJ，et al．Superior hypogastric plexus block for chronic pelvic pain in the presence of endometriosis．CT Techniques and Results．Radiology，1995，196:103-106．

5 郭光文，王序主編．人體解剖彩色圖譜．第1版．北京:人民衛(wèi)生出版社，1993．112．

6 CariatiM，De MartiniG，PretolesiF，etal．CT-guided superior hypogastric plexus block．JComput Assist Tomogr，2002，26:428-431．