子宮內膜異位癥的臨床研究現狀與展望

史常旭

(第三軍醫大學西南醫院婦產科,重慶400038)

子宮內膜異位癥(endometriosis,EM,簡稱內異癥)首次提出并命名已有一百多年歷史,至今仍然是生育期婦女的多發病、常見病,仍然是病因未完全明了、諸多“謎”未解的疾病,基礎研究已有較大進展已到分子水平的認識,臨床研究也已有較多特點被認識,但治療仍然難以達到藥到病除或術到病除的目的,展望未來還有相當漫長的道路需要走,需要深入研究與實踐。

1 臨床研究現狀

1.1 EM是子宮內膜腺體和間質出現在子宮腔(在位內膜)以外的部位而引起的一種疾病。約有60%～80%以上患者有痛經或不孕,10%～15%患者無痛經,國外對育齡期婦女行婦科腹腔鏡手術中約有45%患者被發現有EM病灶[1]。現今的手術、激素等治療效果有限,5年內的累積復發率在40%以上[2]。原因是治療后雖病灶評分(R-AFS)下降,病灶暫時或部分消退,但不能吸收或愈合,異位的內膜與治療前一樣,始終具有代謝性活性和再生潛能。非根治性手術治療后因有卵巢及激素的存在,具有器官和激素依賴性的內異灶依然可繼續存在和生長,這是EM的最大臨床特點,也是研究的難點和熱點。

1.2 EM是具有惡性行為的良性疾病。EM實屬良性疾病,但其病變累及廣泛,具有異地黏附侵襲、生長等特性,類似惡性腫瘤的生物學行為。這是與一般炎性、免疫性、遺傳性疾病的不同之處。EM是生育期婦女的常見病、多發病,但也可早至8.5歲(不伴生殖道畸形的EM)、晚到絕經后還有3.7%婦女患EM,其中 0.7%～1.0%可發生惡變,主要在卵巢,約占81.9%[3]。

1.3 EM對生殖過程是“全方位”干擾,即從排卵、受精到著床、胚胎發育等環節都有不利影響,因此EM是不孕癥的最重要原因之一,早期臨床觀察不孕癥的原因中2/3為EM和慢性輸卵管炎[4]。哪怕是很輕的EM都可引起不孕或孕后流產。EM經治療一旦妊娠,則又是EM的最好治療措施,因妊娠停經40周,能有效抑制異位內膜的生長,有利于異位內膜的消退和吸收。因此治療EM對不孕患者是解決不孕最重要的措施,方法是手術和藥物治療包括中醫中藥治療,必要時加以輔助生育技術治療,對不要求生育的患者則主要解決痛經、性交痛和慢性盆腔疼痛等。

1.4 EM目前比較公認的發病機制是“經血逆流”學說,但不能解釋很多婦女經期有經血逆入盆腔而不發病者。據此郎景和等[5]提出“在位內膜決定論”學說,認為之所以會發生EM,其關鍵是在位內膜的特質所決定,表現在某些基因或蛋白表達的差異,在獼猴EM動物模型建立過程中,提示在位內膜的個體差異是種植成功的關鍵。免疫反應是繼發的,是影響“內膜命運”或在“異地容受”的附加因素,這可解釋最多見的腹膜型EM的發生,但對卵巢型和陰道直腸膈型EM則需用“雙向”作用解釋,即還有卵巢上皮化生及殘余苗勒氏管化生的參與作用而形成。

1.5 治療原則和治療措施在現階段雖已比較明確,但還遠不能滿足患者的要求,需要與患者溝通,以符合患者個體化的要求,避免引發醫療糾紛。

當前的治療原則是消除病灶,緩解疼痛,改善和促進生育,減少復發。治療方式的選擇既要保持患者身體和精神健康,保留卵巢、子宮的生殖生育功能,又要解決疼痛和包塊;既要考慮患者器官的完整性,又要減輕疼痛,去除病灶,這樣的平衡需要醫生掌握一定的技術和與患者溝通的技巧,這確實是婦科醫生每天都要遇到的實際難題,這也是EM臨床的又一特點。

1.6 目前中西醫治療方法雖多,但都有不足之處,還沒有一個最佳又簡便的方法。比較通用的藥物治療如促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a)的假絕經治療、孕三烯酮(內美通)治療等;中成藥較成熟的如丹莪婦康煎膏、散結鎮痛膠囊以及開發較晚的中藥灌腸等;外用、湯劑辨證論治等治療都有一定的療效,可滿足部分患者的需求。目前手術治療還占有很重要的地位,有條件醫院已采用腹腔鏡手術,根治性手術只適合很少數的年齡大、病重、藥物治療無效的患者,而保守性手術、半根治性手術則都面臨術后復發或不能完全去除病灶的難題。

另外,介入治療如海扶聚焦超聲、曼月樂避孕器宮內植入、骶前神經部分切斷等,也同樣利弊兼有,需要很好選擇適應證和避免不良反應的發生。

2 展 望

2.1 病因學說 源頭治療的研究已現曙光,“在位內膜決定論”已取得一定進展。曼月樂宮內避孕器(左炔諾孕酮宮內節育系統)可緩解 EM 的痛經,減少月經量。避孕器所含孕激素實際上可抑制局部腫瘤壞死因子(TNF-α)、正常T細胞表達和分泌的細胞因子(RANTES)的產生,降低內膜的炎性免疫反應,可起到改變在位內膜特質達到“源頭治療”的目的,甚至是基因治療的依據。依“在位內膜決定論”學說,加以內異病灶的處理,可以達到“標本兼治”的目的[6]。

2.2 中醫中藥治療 近年來發展較快,其前景廣闊,有望成為我國特有的治療方法,如較早研發成功用于臨床的丹莪婦康煎膏(昆明滇虹藥業生產,由紫丹參、莪術、竹葉、柴胡、三棱、香附等組成),有報道其治療有效率為93.9%[6],治愈率加顯效率達60.7%,作者通過臨床觀察發現如果加用桂枝茯苓膠囊效果更好[7]。中成藥治療的優點是服用比湯劑簡便,療效穩定,最大的特點是服用期間可以不必避孕或不待療程服完即可妊娠,當一旦停經受孕及時停藥,以避免藥物的活血化淤作用而導致流產。中醫中藥還有待進一步開發,應用現代科技提純有效成分,改變劑型,如軟膠囊等便于攜帶和服用。

[1]Winkel CA.Evaluation and management of women witll endometriosis[J].Obstet Gynecol,2003,102(2):397.

[2]Mahutte MG,Arici A.Medical management of endometriosis associated pain[J].Obstet Gynecol Clin North Am,2003,30(1):133.

[3]張弘,林其德.子宮內膜異位癥惡變[J].國外醫學:婦產科學分冊,2003,30(5):289.

[4]李玉艷,史常旭.女性不孕癥發病因素的分析[J].第三軍醫大學學報,2001,23(12):1476.

[5]郎景和,魏麗惠.子宮內膜異位癥新進展[M].北京:中國醫學電子音像出版社,2007.

[6]蔡利珊,呈昆,楊健,等.丹莪婦康煎膏治療子宮內膜異位癥療效觀察[J].中國實用婦科與產科雜志,2004,20(8):495.

[7]史常旭.子宮內膜異位癥的臨床特點與中西醫治療[J].中國中西藥結合雜志,2008,28(11):966.