動力髖螺釘治療股骨粗隆間骨折

劉 偉,何清義,李海江,溫必成

(1.河北省邯鄲市解放軍第二八五醫院骨科 056001;2.第三軍醫大學西南醫院骨科,重慶400038)

股骨粗隆間骨折為復雜性骨折,隨年齡增長,骨質疏松的發生,65歲以上發病者中3/4為女性[1]。以往在老年人群中多發,近幾年交通事故發生率增高,因此發病年齡已明顯降低。目前傾向于手術治療股骨粗隆間骨折,利于護理,減少并發癥及住院時間。本科2001年3月至2008年4月采用AO組織推薦的動力髖加壓螺釘(DHS)治療股骨粗隆間骨折,取得較為理想效果,現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組63例患者中,男29例,女34例,年齡29～79歲,平均62.7歲。其中左側42例,右側21例,均為閉合性骨折。骨折按AO的Müller分類法分型:A1型13例,A2型41例,A3型9例。其中損傷原因:平地跌傷42例,車禍 15例,高處墜落傷4例,自行車摔傷2例;受傷到手術時間最短3d,最長9d,平均6d。平均住院時間 21.6d,其中合并疾病:高血壓32例,冠心病18例,慢性阻塞性肺疾病8例,糖尿病8例。本組病例無感染發生,無死亡。

1.2 手術器械 DHS鋼板螺絲釘,DHS三聯擴孔器,絲攻和用于絲攻的短中心套筒,扳手和用于扳手的長中心套筒,可變角度DSH導向器,DSH鋼板連接螺釘,直接量尺及有刻度的導針。

1.3 手術方法 患者術前常規行患肢脛骨結節骨牽引3～5d,床旁拍片復查。術中采用連續硬膜外麻醉,患側臀部稍墊高約與床面成20°～30°,取股骨上段外側縱行切口長約 10～15cm,切開皮膚,皮下,闊筋膜,切開股外側肌間隙,顯露大粗隆及股骨上段,直視下使骨折端解剖復位,在大粗隆下2.0cm處用135°定位器在C臂透視下攻入導針,導針尖端距軟骨面10mm,C臂透視下見導針位置居中偏下,測量導針入骨長度,調整DHS三聯擴孔絞刀的有效長度與定位針的進入長度一致后,套入定位導針擴孔,然后退出擴孔器,沿導針攻入相應長度的加壓中空螺釘,擰緊螺釘,針尾不超過骨皮質,根據骨折位置選擇長度為一般超過骨折線3個半股骨直徑的套筒鋼板,將鋼板與螺釘及股骨干皮質相固定,最后將加壓螺釘擰入加壓螺釘尾孔內,對 A2、A3型骨折將小粗隆骨塊復位后,再以1枚加壓螺釘或鋼絲固定,如內側骨皮質缺損,可取自體髂骨植骨,重建內后側骨質完整性,沖洗傷口,徹底止血,常規置引流管,分層關閉傷口,術后根據骨折類型及穩定程度臥床2～4周,臥床行股四頭肌等長收縮鍛煉。

1.4 療效標準 臨床結果采用優、良、中、差標準評定[2]。優:髖關節活動正常無疼痛,完全恢復生活自理能力;良:髖關節活動度達正常的80%以上,輕微疼痛,不影響正常生活及工作;中:髖關節活動受限,中度疼痛,影響工作生活;差:髖關節活動嚴重受限,重度疼痛,內固定失敗。

2 結 果

本組63例患者,隨訪6～18個月,平均12個月,X線片顯示所有骨折均愈合,愈合時間平均 5.5個月,測量尖頂距(TAD):25～45mm,平均35mm。63例固定可靠,無鋼板斷裂,髖內翻畸形2例,本組臨床結果:優37例(58.73%);良 20例(31.75%);中5例(7.93%);差 1例(1.59%),術后優良率90.48%。

3 討 論

3.1 骨粗隆間骨折治療現況 股骨粗隆間骨折可分為穩定型和不穩定型骨折,傳統方法是患肢臥床骨牽引術治療,但在牽引期間易出現并發癥,尤以老年人為著,肺部感染、泌尿系感染、褥瘡、深靜脈血栓、骨質疏松、髖關節功能障礙、髖內翻的發生,直接影響治療質量,嚴重者可危及生命,且長期臥床給患者、家屬、社會帶來負擔。有報道股骨粗隆間骨折的死亡率非手術治療比手術治療高4.5倍[3]。近年來,很多學者主張手術內固定治療,因此,早期手術治療、牢固固定已成為目前治療股骨粗隆間骨折的基本原則[4]。傳統的手術內固定材料很多,由于麥氏鵝頭釘及AO角鋼板的加壓作用及抗旋轉抗彎強度差,Garmma釘抗旋轉較強,但無加壓作用,因此,使用范圍受到很大限制。PFN適合歐洲人使用,對于個別國人身材矮小患者易造成置入困難[5]。由波蘭Emstpohl設計,美國Callender在1967年開始使用的DHS[6]治療股骨粗隆間骨折,DHS可用于大多數類型的粗隆間骨折,具有術中靜力及負重時動力滑動加壓的雙重作用,骨折端接觸緊密,減少了內固定金屬的承重。最大限度地降低了內固定應力遮擋效應,利于骨折愈合。目前,DSH釘仍被公認為治療股骨粗隆間骨折的金標準。

3.2 DHS的力學原理 DHS為粗隆間骨折提供了一個可靠的內固定,國產及進口DHS抗彎強度在280～400kg[7]。適應大多數粗隆間骨折和粗隆下骨折,其主要優點為螺釘在股骨頭內固定作用強,即使在骨質疏松的情況下也能有效固定,套筒內的滑行機制可避免螺釘穿透股骨頭和髖臼,負重壓力直接傳導到骨而非內固定物,髖部周圍肌肉收縮和承重活動時通過DHS螺釘和滑動裝置產生動力性加壓作用,且術后可繼續維持,因而能保持骨折的復位和嵌緊,促進骨折愈合。

3.3 DHS操作技巧 DHS具有靜態及動態加壓作用,在股骨粗隆間各型骨折中越來越受到重視,若想取得良好效果,手術操作時需注意以下幾點:

3.3.1 骨折盡量解剖復位,避免反復鉆孔 在使用三聯擴孔器之前在導針周圍與導針方向基本平行,再攻入1～2枚克氏針以固定骨折端。因擴孔時擴孔器使導針松動,再使用DHS螺釘固定時易發生骨折端旋轉移位,故在固定DHS螺釘前一定保持骨折端的解剖復位是手術效果的關鍵,另外,DHS螺釘粗大,股骨頸周徑小,故損傷較大,多次擴孔易損傷股骨頭滋養血管,因為一旦擴孔攻絲后發現螺釘位置不妥,再重新固定不僅造成內固定不牢固,而且還較易使股骨頭因骨質破壞過大而造成股骨頭壞死[8]。

3.3.2 螺釘位置的選擇 DHS螺釘應緊貼股骨距,位于股骨頸內下限,且位于股骨頸中心,進釘點一般選在大粗隆下2.0 cm處為宜。從生物力學分析,如螺釘在股骨頸的外上限,螺釘的受力點為股骨頭及股骨外側皮質兩點,而位于內下限時,受力點增加了股骨距,變成功3個受力點,Wu等[9]經過實驗及臨床生物力學測試,證明這種位置是最佳安全位置。Bonshahi等主張DHS頭釘位置位于股骨頭頸中下1/3(正位)偏后(側位)。股骨頭中下1/3偏后部位骨質較密,頭釘置入后不易發生切割除。Baumgaertner等[10]認為股骨頭頸中軸線在正側位與股骨頭關節面交點與頭釘頂點距離之和即為 TAD值,當TAD＜20mm時發生頭釘切割可能性最小,而TAD＞50mm時,切割率高達60%。本組病例測量TAD為25～45mm,平均35mm,從而保證了螺釘處于比較安全可靠的位置。粗螺紋釘與套筒中心軸應一致,深淺適中,保證鋼板與股骨的貼合,減少粗螺釘對股骨頸部的切割,同時粗螺紋釘與套筒關系深淺適中,可防止螺釘術后脫出套筒及靜力加壓作用欠佳。術中應盡可能注意上述置釘位置。

3.3.3 重視股骨后內側骨質連續性 以往方法忽視了小粗隆和股骨距后內側骨質的復位,易出現髖內翻,內固定松動等并發癥。Jacobs等[11]認為粗隆間骨折是否穩定,內側骨皮質是否連續起關鍵作用,因為股骨外側為張力側,如果內側皮質不連續,勢必使外側抗張力作用減弱,外側鋼板長期處于疲勞性的抗張力狀態,易造成鋼板的斷裂。因此,作者在對粉碎性不穩定性粗隆間骨折時,術中對大塊小粗隆骨折用松質骨螺釘由前外向后內擰入固定,對粉碎性的骨折選用取自體髂骨植骨后以鋼絲固定。

3.4 DHS的并發癥及其預防 Doruk等[12]的研究結果顯示,傷后入院5d內手術較好,其術后負重能力恢復時間及總住院時間明顯縮短;術后 1、3、6、12個月的日常活動評分明顯提高;術后1、12個月的病死率顯著下降。本組病例從傷后入院至接受手術治療平均6d,臨床效果較好。DHS治療股骨粗隆間并發癥有DHS釘松動、髖內翻、鋼板斷裂、DHS螺釘切割股骨頭及股骨頸縮短病例發生,作者認為關鍵是安全位置選擇不當,重復鉆孔,股骨后內側皮質未重新建立及患者過早負重有關,當然離床不負重及負重活動時間還與患者術前行走能力、骨質疏松情況、合并的其他疾病、骨折穩定程度、術中骨折復位質量有關。本組各型骨折術后2～4周即可部分負重行走。完全負重時間12～16周。術中如果嚴格把握了進釘的安全位置及重建骨質的完整性,術后仍鼓勵患者早期下床,功能鍛煉,以避免肺部感染、褥瘡、膝髖功能障礙的發生,且利大于弊。

綜上所述,認為DHS治療股骨粗隆間骨折的效果理想,明顯提高和改善患者的生活質量。

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