早產兒視網膜病變篩查的護理

陳秀榮,熊 燕,王艷紅,石 慧

(重慶醫科大學兒童醫院眼科 400014)

早產兒視網膜病變(retinopathy of prematurity,ROP)以往稱為晶狀體后纖維增生癥,是一種增殖性視網膜病變,其特征為未血管化的視網膜缺血、新生血管形成,纖維增殖及視網膜脫離,可導致失明等多種嚴重并發癥[1],是世界范圍內兒童致盲的重要原因,約占兒童致盲原因的6%～18%[2]。隨著醫療、護理技術的提高,早產、低體重新生兒搶救存活率也不斷提高,ROP的發病率呈上升趨勢。2008年4月至2009年4月本科對287例早產兒進行ROP篩查,現將護理配合報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 2008年4月至2009年4月來本科檢查的早產兒287例,男156例,女131例,胎齡26～35周,平均32.4周。出生體重950～2 200g,平均出生體重1 556g。單胎277例,雙胎9例,三胞胎1例。

1.2 檢查方法 經眼科醫生確定須行眼底檢查的早產兒,用美多麗(0.5%托吡卡胺聯合0.5%鹽酸去氧腎上腺素)充分散瞳后,滴倍諾喜(0.4%鹽酸奧布卡因)眼表面麻醉,小兒專用開瞼器開瞼后,先用雙目間接檢眼鏡進行眼底檢查,并用鞏膜壓迫器加壓檢查周邊部視網膜。然后滴唯地息(卡波姆)作為耦合劑,用廣角數碼兒童視網膜成像系統(Ret CamⅡ)行眼底照相。

1.3 ROP分區及分期[3]ROP按區域定位分為3個區,按疾病輕重分為5個期。Ⅰ區:以視乳頭中央為中心,視乳頭到黃斑中心小凹距離的2倍為半徑畫圓;Ⅱ區:以視乳頭中央為中心,視乳頭到鼻側鋸齒緣為半徑畫圓的Ⅰ區以外環形區域,鼻側到鋸齒緣,顳側大約在赤道部;Ⅲ區:Ⅱ區以外剩余的部位。1期:視網膜分界線;2期:視網膜嵴;3期:視網膜嵴上發生血管擴張、迂曲,伴隨視網膜內纖維組織增生;4期:發生視網膜脫離;5期:發生完全視網膜脫離。附加病變(Plus)指后極部視網膜血管擴張、迂曲,存在“Plus”時在病變分期的期數旁寫“+”。

2 結 果

287例早產兒中發現 ROP者 30例,占篩查早產兒的10.45%。病例雙眼病情基本對稱。30例中 ROP1期12例,占40%;ROP2期16例,占 53.3%;ROP3期 2例,占 6.7%。本組病例檢查中,發生結膜下輕微出血2例,無1例發生低體溫、眼心反射、眼部感染。

3 護 理

3.1 檢查前的準備

3.1.1 環境準備 檢查室行空氣消毒,物體表面用1∶100的巴氏消毒液擦拭消毒。房間溫度控制在24～26℃,濕度為55%～65%。

3.1.2 藥品、器材準備 藥品準備:美多麗,倍諾喜,唯地息,左氧氟沙星,生理鹽水。器材準備:治療盤內盛小兒專用開瞼器、鞏膜壓迫器各 1個,小紗布1張,棉球4～5個,經高壓滅菌后備用。1人1套。檢查室備急救車(內有急救藥品及急救器材)、氧氣、吸痰器裝置。將氧氣、吸痰器調整為備用狀態。

3.1.3 家屬的心理護理 向家屬詳細介紹檢查的目的、意義,疾病發生、發展的過程及對視力的危害,提高家屬對ROP的認識,了解其危險性及早期篩查的重要性。并告知家屬:點散瞳藥后正確壓迫好淚囊不會對患兒產生不良反應;開瞼器是嬰幼兒專用的開瞼器,安全;而短暫的眼底鏡光線照射眼睛,對眼睛無損害;檢查大致所需要的時間;檢查中小孩會哭鬧,檢查后有短暫的眼瞼紅腫甚至結膜下出血,會自然消失。消除家屬的思想顧慮,以取得家屬的配合。

3.1.4 散瞳藥的護理 瞳孔充分散大是保證準確診斷的關鍵因素之一。所有病例均遵醫囑用美多麗滴雙眼3～4次,每次間隔10～15min,至瞳孔擴大至 5～7mm。滴藥的方法:患兒取仰臥位,固定其頭部,用左手拇指、食指將患兒上、下瞼撐開,右手持眼液距眼部1～2cm將眼液滴入結膜囊內,用棉球拭去溢出結膜囊的多余眼液,避免對皮膚引起刺激。用小棉球壓迫淚囊2～3min,避免藥液經淚道流入鼻咽部被黏膜吸收而引起中毒反應。盡量避免患兒哭鬧,以免影響藥物效果。散瞳過程中,密切關注散瞳的效果及有無不良反應發生。若散瞳效果不理想,應查找原因,如確定藥液已進入結膜囊內而瞳孔沒有散開,應想到是否有ROP Plus病變引起瞳孔強直,提醒醫生,引起重視。

3.1.5 合理安排喂奶時間 眼底檢查需要一定時間散瞳。滴散瞳藥前可囑家屬給患兒喂奶。檢查前30min內勿給患兒喂水及喂奶,防止檢查中因溢乳或嘔吐而引起窒息等危險。

3.2 檢查過程中的配合

3.2.1 正確固定頭部 核對患兒姓名后,將患兒置于專用檢查床上,取仰臥位,用柔軟清潔的被服將患兒手腳包裹便于固定四肢,雙手掌心置于患兒兩側耳前固定患兒頭部,力度適中,不用強力,勿壓迫前囟。

3.2.2 協助醫生完成檢查 用小兒專用開瞼器撐開眼瞼,患兒瞼裂過小時,不能強行置入,應先撐開上眼瞼,然后再輕置下眼瞼,以免瞼裂撕裂。先行雙目間接檢眼鏡檢查,為防止角膜干燥引起患兒不適,也不利于醫生觀察,遵醫囑眼內滴入生理鹽水濕潤,并用棉球將溢出的生理鹽水拭干。根據醫生檢查眼底的部位適當調整患兒頭位:看顳側周邊視網膜時,將患兒頭部稍偏向顳側,看鼻側周邊視網膜時,將患兒頭部稍偏向鼻側。雙目間接檢眼鏡檢查完畢,滴唯地息,用Ret CamⅡ行雙眼底照相。在檢查過程中,密切觀察患兒的呼吸、面色、哭聲變化,防止操作者手捂著患兒的口鼻。若呼吸道有痰鳴,先行吸痰后再作檢查,若患兒有嘔吐或溢奶,立即停止檢查,將頭偏向一側,清除口鼻內嘔吐物。待穩定后再作檢查。

3.3 檢查后的護理

3.3.1 檢查畢,用生理鹽水行結膜囊沖洗,雙眼滴左氧氟沙星眼液預防感染。并向家屬交代:觀察患兒眼部有無眼紅、分泌物、流淚等,一旦出現,及時來院就診。

3.3.2 隨診指導 隨診頻率應根據第1次的檢查結果而定。第1次對早產兒進行眼底檢查后,無ROP者每2周檢查1次,直至視網膜血管長到鋸齒緣為止。診斷為ROP每周檢查1次;對閾值前病變(Ⅰ區的任何病變,Ⅱ區的 2期+、3期)密切觀察病情,每周復查2～3次,直至病變完全消退。對閾值病變(Ⅰ區和Ⅱ區的3期病變,范圍達到連續5個鐘點或間斷范圍累計達到8個鐘點合并附加病變)則行激光治療。

4 討 論

早產兒視網膜病變的致病機制目前仍未闡明,但公認的高危因素主要與低出生體重、低胎齡、機械通氣與高濃度吸氧等因素有關[4]。胎齡越小,出生體重越低,ROP的發生率越高。世界范圍內防治ROP的原則是通過篩查,及時發現閾值期ROP,在“時間窗內”進行激光或冷凍治療,攔截和阻止4期、5期晚期病變的發生。篩查是發現ROP的第一步,也是關鍵的一步。按照衛生部《早產兒治療用氧和視網膜病變防治指南的通知》,出生體重低于2 000g的早產兒和低體重兒,出生后4～6周或矯正胎齡32周開始即應行眼底檢查,對于患有嚴重疾病的早產兒篩查范圍可適當放寬。ROP的篩查需要多次進行,家長是否知道、是否重視,是早產兒能否得到適時篩查,及時治療的關鍵。目前,大部分家長缺乏篩查意識,對相關知識嚴重不足[5]。所以,產科、新生兒科、眼科醫務工作者應提高認識,高度重視,做好早產兒家屬的健康宣教工作,指導家屬何時到眼科就診,以避免發生不必要的醫療糾紛。也使早產兒得到及時篩查,減少盲童,提高人口素質。

雙目間接檢眼鏡是診斷ROP的“金標準”,但觀察眼底有局限性,而且雙目間接檢眼鏡下眼底圖像的采集與輸出困難,眼底檢查結果無法記錄,一直以來采用畫圖描述的方法保存資料,缺乏客觀性結果。Ret CamⅡ檢查范圍大,鏡頭可達130°,將鏡頭輕輕置于角膜表面,即可觀察、記錄視網膜圖像,圖片直觀能保存,便于分析、隨訪;檢查時間短;在診斷Ⅰ區、Ⅱ區ROP或3期以上ROP時敏感度和特異性高,而在診斷周邊部和2期ROP時準確性下降。將雙目間接檢眼鏡與Ret CamⅡ結合使用,更有診斷意義。

由于早產兒的組織器官發育不成熟,病情變化快,檢查前充分做好各項準備工作,檢查中嚴格消毒隔離和無菌技術操作,正確固定患兒頭部,密切觀察病情,配合醫生盡量縮短檢查時間,住院的早產兒到床旁進行檢查,檢查后加強隨訪指導。

[1]霍冬梅,董方田.早產兒視網膜病變研究近況[J].中國醫學科學學報,2004,12(2):83.

[2]Gibert C,Rahi J,Eckutein M,et al.Retinopathy of prematurity in-middle-income countries[J].Lancet,1997,350(9070):12.

[3]黃麗娜,張國明,吳本清.早產兒視網膜病變[M].廣州:廣東科技出版社,2007:55.

[4]汪國芳,鮑賽君.早產兒視網膜病變的高危因素與護理干預[J].護士進修雜志,2007,22(15):1388.

[5]辛會萍,王嵩川,張萍.早產兒家長的“早產兒視網膜病變篩查”意識調查[J].中國誤診學雜志,2008,8(17):4284.