手術治療多發性肋骨骨折臨床觀察

趙 青,陳 瑜,徐安飛,張建新,石 云,張 利

（成都軍區昆明總院胸心外科 650032）

近年來隨著交通事故傷和高處墜落傷患者增多,多根、多處肋骨骨折合并胸壁浮動者明顯增多,因而尋找一種操作簡單、安全、手術創傷小、固定可靠的方法治療外傷后浮動胸壁（亦稱連枷胸）成為嚴重胸部外傷治療的發展方向。

本科2005年7月至2008年10月采用記憶合金環抱式肋骨接骨器、純鈦爪型肋骨接骨板和可吸收肋骨固定釘手術治療265例多根肋骨骨折患者,與同期胸部非手術治療病例對照比較,效果良好。現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組265例中男178例,女87例；年齡18～73歲。交通傷175例,墜落傷56例,塌方砸傷34例。單側多發性肋骨骨折248例,雙側多發性肋骨骨折17例。以第4～10肋骨骨折最常見,肋骨骨折數3～10根；胸壁軟化189例,嚴重胸壁塌陷67例；合并血氣胸238例,肺挫傷及肺不張59例,合并其他部位損傷126例。

1.2 手術方法 手術均在氣管插管靜脈復合麻醉下進行,開胸手術231例,胸膜外行肋骨內固定術34例。骨折肋骨復位固定在完成胸內血腫清除、肺挫裂傷修補、止血、膈肌修補等手術操作后進行。手術切口根據肋骨骨折發生部位選擇后外側切口或縱行切口,盡量一個切口就解決問題,骨折部位以背側為主者選取后外側切口,骨折部位以外側為主者選取腋下縱行切口。先對肋骨斷端稍作游離并顯露,然后去除骨折端軟組織,將準備固定之肋骨遠近端分別剝離骨膜,給予解剖復位,保留骨折碎片并給予回復原位,用復位鉗分別固定骨折兩端后,根據肋骨橫徑,選擇相應型號的記憶合金環抱式肋骨接骨器、純鈦爪型肋骨接骨板和可吸收肋骨固定釘固定肋骨；選取可吸收肋骨固定釘時務必用可吸收線或10號絲線緊貼肋骨8字縫合加固。活動骨折兩端,觀察骨折固定是否滿意,有無松動。關胸前檢查骨折固定處有無出血,然后沖洗胸腔,常規放置胸腔閉式引流條。術后常規抗感染并加強呼吸道管理,早期下床活動。

2 結果

本組病例術后連枷胸、縱隔擺動消失,呼吸狀況明顯改善；呼吸痛立即緩解,無感染、膿胸等肺部并發癥發生,傷口Ⅰ期愈合,6例伴發呼吸功能不全者用呼吸機輔助呼吸恢復,痊愈出院。出院后無胸廓畸形,外觀豐滿。大部分病例均得到隨訪,術后半年X線片檢查示骨折端骨性愈合恢復良好,內固定牢固,無折斷、松動等內固定失敗的事件發生。術后8～24個月35例取出內固定材料。

3 討論

肋骨骨折在胸部創傷中最為多見,其中多根、多處骨折所致的連枷胸所致的反常呼吸運動導致縱隔擺動,從而成為影響呼吸、循環的重要因素之一,嚴重時可以導致呼吸窘迫綜合征的發生[1]。以往處理多根、多處肋骨骨折多采用寬膠布或胸帶加壓固定、牽引固定、氣管插管機械正壓通氣固定等傳統治療方法。采用保守治療,并發癥較多,病程長,骨折穩定性差,傷者呼吸痛明顯,不愿咳嗽、咯痰致肺活量減少,氣道分泌物積聚,容易引起肺部感染及肺不張等并發癥。而且骨折端錯位容易損傷肋間血管、神經,骨折愈合后胸廓塌陷、畸形,影響美觀。通過對肋骨骨折的固定,有效恢復胸廓完整性,消除反常呼吸,患者呼吸運動由術前淺表、頻率快而變為正常,促進肺組織良好膨脹,改善肺通氣,降低肺部并發癥。同時支撐起胸廓,改善胸廓外觀,起美容、整形作用。

20世紀70年代國外學者開始提出選擇性進行連枷胸手術固定,并進行了大量動物和臨床實驗,探討手術內固定的必要性。國外文獻報道手術固定對連枷胸的處理是可行的[2-3]。近年來由于科技進步,手術固定器械與內固定材料的發展,采用內固定器械進行手術內固定糾正連枷胸已成為發展趨勢,并傾向于操作簡單和微創化[4-5]。目前肋骨骨折內固定材料的選擇有多種,由于肋骨系非承重骨,手術內固定的目的主要是穩定骨折端,支撐、恢復胸廓完整性,因此對內固定強度要求相對不高。從作者使用經驗看,記憶合金環抱式肋骨接骨器、純鈦爪型肋骨接骨板和可吸收肋骨固定釘各有利弊,但均有下列優點：（1）能迅速恢復胸廓完整性,糾正胸廓畸形,減輕疼痛,避免肋骨斷端對胸內臟器的繼發損傷,改善呼吸循環功能。（2）手術操作簡便、安全、快捷。對周圍血管損傷小,能保持有效的血液循環,減少了骨折周圍的損傷,能早期下床活動,對患者拍背、咳痰有很大好處。（3）骨折固定牢固可靠。（4）有良好力學強度,耐腐蝕性能、耐磨損性能、組織相容性良好,在體內無異物反應,符合人體對植入材料的要求。（5）該內固定材料取出方便、快捷、損傷小。操作時注意要點：（1）選定合適內徑固定器；（2）操作要準確迅速,安置妥當后迅速用熱鹽水使記憶合金肋骨接骨器還原；（3）使用純鈦爪型肋骨接骨板固定時一定要用專用器械加壓；（4）可吸收肋骨固定釘固定骨折時,務必用可吸收線或10號絲線緊貼肋骨8字縫合加固,增加穩定性。

總之,與傳統骨科器械相比,該術式操作簡單、安全,手術創傷小,大大縮短患者的住院及康復時間,特別適用于伴胸壁浮動、連枷胸、血氣胸等并發癥者,是一種值得推廣的治療方法。

[1]黃孝邁,孫玉鶚.現代胸外科學[M].北京：人民軍醫出版社,1997：468.

[2]Ahmed Z,Mohyuddin Z.M anagement of flail chest injury：internalfixa tion vers usendot rachealin tubation and ventilation[J].J Thorac Cardio vasc Surg,1995,110（6）： 1676.

[3]DiFabio D,Benettit D,Benvenuti M,et al.Surgical stabilization of post-traumatic flail chest.Our experience with 116cases treated[J].Minerva Chir,1995,50：227.

[4]Tanaka H,Yukioka T,Yamaguti Y,et al.Surgical stabilization of internal pneumatic stabilization？A prospective randomized study ofmanagement of severe flail chest patients[J].J Trauma,2002,52：727.

[5]費軍,余洪俊,黃顯凱,等.連枷胸手術內固定的選擇和意義[J].創傷外科雜志,2003,5（4）：310.