順行引導下冷刀內切開聯合電切術治療尿道狹窄和閉鎖(附31例)

李朝明 張進平 張永全 乃國帥

尿道狹窄是臨床上常見的泌尿外科疾病，也是比較棘手的問題。開放手術由于創傷較大，特別是對性功能的影響較大，所以其臨床應用受到限制。經尿道內切開術因具有創傷小，出血少以及術后恢復快等優點，近十年來應用廣泛。但手術過程中常因為尋找正常通道困難，使手術陷于困境，并引發一系列并發癥甚至手術失敗。2002年5月～2008年5月，我院采用經膀胱造瘺口—尿道內口徑路順行引導下冷刀內切開聯合電切術治療術中尋找正常通道困難的尿道狹窄和尿道閉鎖31例，效果滿意，現報道如下:

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組31例患者均為男性，年齡19～72歲，平均35歲。病程4月～10年。前尿道狹窄22例，后尿道狹窄9例，31例患者中尿道閉鎖3例。狹窄原因:騎跨傷17例、骨盆骨折4例、前列腺手術后疤痕攣縮3例、醫源性損傷4例，炎性狹窄3例。狹窄長度1.0cm～3.5cm，平均1.9cm。所有患者均接受次數不等的尿道擴張，21例行膀胱造瘺。

1.2 治療方法

1.2.1 術前處理

常規行術前尿道膀胱順行+逆行造影以明確狹窄的程度和長度，測定殘余尿量(RUV)及最大尿流率(Qmax)，評價排尿情況。B超或靜脈腎盂造影(IVU)了解有無腎功能損壞或膀胱結石，對于上尿路積水嚴重、排尿困難嚴重和急性尿潴留患者行膀胱穿刺造瘺引流，術前常規行中段尿細菌培養，選用敏感抗生素抗感染治療一周，感染嚴重患者行膀胱沖洗。

1.2.2 手術方法

蛛網膜下腔阻滯或硬膜外麻醉，取結石位；直視下0°Wolf21.5F尿道內切開鏡置入狹窄遠端，生理鹽水持續低壓沖洗觀察手術視野。助手將膀胱鏡或輸尿管鏡從造瘺口置入膀胱至尿道內口處，直視下將F3號輸尿管導管或斑馬導絲順行置入尿道通過狹窄處，在狹窄遠端窺視到導管或導絲后，循導管或導絲的12點處切割狹窄環，邊切割邊推進尿道鏡，直至21.5F尿道內切開鏡進入膀胱。再由狹窄遠端向近端視狹窄程度及瘢痕組織情況采用電切切除瘢痕組織，使之形成一條平滑通道。對于后尿道閉鎖的患者，助手將輸尿管鏡或者帶有冷光源的弧形吸引器桿放入后尿道直達閉鎖尿道的近側部分，術者左手食指伸入肛門作引導，兩鏡鞘對向，使閉鎖段兩端在同一尿道軸線上，此時助手不斷抖動狹窄近端尿道內鏡體，在近端尿道內強光的透照下，術者借助在患者直腸內食指的引導，沿尿道的正常通道路徑切開閉鎖尿道的瘢痕組織，同時助手沿近端尿道內鏡體向閉鎖段持續有力試插輸尿管導管或導絲，直到術者在遠端尿道觀察到輸尿管導管或導絲后，再按尿道狹窄處理。手術結束時應達到以下標準[1]:膀胱充盈后壓迫膀胱時被動排尿通暢、成線，尿道可順利通過F22～F24金屬探條，F20～22三腔氣囊導尿管可順利插入膀胱。

1.2.3 術后處理

常規留置F18～F22三腔氣囊導尿管4～6W，保持尿道外口清潔，運用抗生素治療，拔管后定期行尿道擴張1～3月。

1.2.4 療效評定標準

以Qmax≥15ml/s、RUV≤40ml為治療滿意標準，滿意者表現為尿道造影示尿道光滑，尿線增粗無分叉；不滿意者表現為尿線變細，且有輕中度排尿費力，偶有排尿分叉，尿道造影示尿道毛糙。

2 結果

本組患者手術均一次切開成功。手術時間35～83min，平均46min。術后住院5～8d。留置導尿管拔出后1周內排尿通暢，18～20F尿道金屬探條通過順利。

31例術前尿流率測定均為低平曲線，Qmax3.0～5.9ml/s，平均5.1ml/s。拔管后一周復查顯示所有患者Qmax≥15ml/s、RUV≤40ml。25例患者隨訪半年～2年，滿意率為76%(18/25)。7例不滿意患者，5例經定期尿道擴張能改善癥狀，不需再次手術；另2例術前尿道狹窄長度均大于3cm，經第二次尿道內切開+定期尿道擴張術治愈。

術后1例患者出現會陰部陰囊水腫，1例繼發附睪炎，其余病例均無尿失禁、直腸損傷、痛性陰莖勃起及勃起功能障礙等并發癥。

3 討論

尿道狹窄應根據狹窄部位、長度和累及程度選擇不同的治療方法。尿道內切開是指在內切開鏡直視下從尿道腔內切開狹窄段尿道，能夠通過足夠大管徑的支架，術后留置支架作為支撐，以利黏膜上皮修復的治療方法[1]。冷刀尿道內切開手術適應證包括一般的尿道狹窄和長度＜2cm的尿道閉鎖[2]。本組31例患者均為在尿道狹窄遠端辨別正常尿道通道困難的患者，手術時間只有46min，充分證明了尿道狹窄內腔鏡治療的優勢。

充分切開狹窄段，徹底切除狹窄段疤痕組織，恢復尿道光滑、平整的內腔，防止術后疤痕形成是手術成功的關鍵。而單純的尿道內切開只是切開了尿道內的疤痕環，擴大了尿道腔，但疤痕組織未被徹底切除，遠期創面愈合過程中隨著新生組織的纖維化和硬化收縮，加上原有疤痕組織，因此再次尿道狹窄的發生率明顯增加，且尿道內疤痕組織使尿道變得僵硬，使以后尿道擴張增加了難度，亦降低了擴張的效果。而內切開聯合狹窄段疤痕組織電切術，解決了冷刀切開后創面不整齊和疤痕切除不徹底的缺陷，使尿道再次狹窄的可能大大降低，同時降低了尿道擴張的難度，提高了尿道擴張的效果[3]。

由于尿道及其周圍特殊的解剖結構與神經分布，術中能否找到正常的尿道通道是決定手術成敗的關鍵，然而該類患者術前多有尿道擴張史導致假道形成，局部瘢痕組織增生，粘膜水腫觸之易出血，加之狹窄尿道粘膜在沖洗液逆向沖洗中具有活瓣的作用，術中于狹窄遠端尋找正常通道困難的現象經常發生，從而導致輸尿管導管不能通過狹窄段作為引導。膀胱造瘺口-尿道內口徑路順行引導法是解決這一難題的理想選擇。常用的方法有:膀胱內注射美蘭、經膀胱順行置放引導管、從尿道內口置入金屬尿道擴張條做引導、雙鏡鞘法—即同時經尿道內口置入輸尿管鏡或帶光源的弧形吸引器利用強光做引導等。本組31例均為尿道狹窄遠端尋找正常通道困難的患者，綜合利用上述各種方法，均一次手術成功，未出現直腸損傷、痛性陰莖勃起、尿失禁及勃起功能障礙等并發癥。

對于如何保證手術效果，盡量減少并發癥的發生，我們的體會是:①前尿道狹窄以冷切開為主，慎用電切。冷刀切開時最好選用12點，禁取6點處切開。此部位冷刀切線進入兩側陰莖海綿體之間，往往不會傷及陰莖海綿體，而且可以充分切開狹窄環。②切割時利用刀尖刺破狹窄環，每次切割深度應小于刀刃寬度，以減少陰莖海綿體損傷的可能。狹窄環切開后冷刀往往有戳空感，此時鏡體即可通過疤痕狹窄處，見到正常尿道黏膜進而進入膀胱，換用電切鏡。③電切時應避免在同一斷面做環形切除，最多不超過3/4，電切功率宜小，少用電灼，避免高溫造成勃起神經及尿道括約肌損傷，避免灼傷尿道導致瘢痕形成再次狹窄。④電切組織宜切除明顯阻塞尿道的瘢痕組織，不宜盲目擴大；切開的深度應視瘢痕厚度確定，應使瘢痕充分松解，切開的長度應超過瘢痕長度。

圍手術期的處置同樣是影響療效的重要因素。我們認為應注意以下問題:①明確狹窄段情況是決定手術的主要依據，術前必須行順行+逆行尿道造影，了解狹窄的部位、長度和程度。②對于二期手術的患者，手術間隔時間至少3月，最好半年，同時術前還需給予抗生素治療，以保證局部的水腫消退，疤痕組織軟化。由于尿路感染在前尿道狹窄患者的發生率很高并對手術效果具有重要影響，因此術后抗感染同樣是手術成敗的關鍵之一。③術后常規留置導尿管，尿管型號應根據術后尿道內徑而定，以能順利插入為準，尿管過粗不僅給患者帶來痛苦，而且壓迫尿道黏膜，影響血液循環，妨礙上皮生長和愈合，甚至造成炎性再狹窄[4]。有學者認為，尿道上皮修復一般需要3周，但生長一圈約需6～8周[5]，故本組常規留置18～22F導尿管4～6周。④尿道擴張也是鞏固尿道內切開術后療效的一個重要因素。Tune[7]等通過30個月的隨訪發現尿道擴張組復發率為10.55%，最大尿流率為(21±8.7)ml/s，而未擴張組則分別為55.6%和(7.8±3.7)ml/s，二者相比差異具有統計學意義。我院患者拔除尿管后均被要求行定期尿道擴張，7例患者因尿道擴張沒有堅持出現排尿不滿意，后經再次定期尿道擴張5例癥狀得到改善，故認為尿道內切開后行定期的尿道擴張可明顯減少復發率，亦可避免再次的尿道內切開。

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[7]Tune M,Tefekli A,Kadiogla A,et a1.A prospective,randomized protocal to examine the efficacy of postinternal urethrotomy dilations for recurrent bulbomemebranous urethral strictures[J].Urology,2002,60(2):239.