C-反應蛋白與急性冠脈綜合征

李衛國 陳開紅

急性冠脈綜合征的發生、發展更與炎癥密切相關。C反應蛋白(C-reactive protein,CRP)是一種典型的炎癥急性相反應蛋白，其血漿水平的高低可直接反映冠狀動脈粥樣硬化斑塊的炎癥狀態及穩定程度。目前，把血漿C反應蛋白作為急性冠脈綜合征患者危險分層和預后判定指標的臨床價值已逐漸得到認同，對治療和預后顯得尤為重要。筆者自2007年9月以來，分析了78例急性冠脈綜合征患者血清肌鈣蛋白、C反應蛋白、心電圖的變化，探討其變化的機理及對危險分層的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2007年9月以來隨機選擇住院的急性冠脈綜合征患者60例，診斷符合國際心臟病學會和世界衛生組織缺血性心臟病的診斷和命名標準。男37例，女23例；年齡(59±12.6)歲。其中ST段抬高急性心肌梗死(AMI)15例，非ST段抬高急性心肌梗死12例，不穩定型心絞痛(UAP)33例。對照組40例，均為正常健康人，男26人，女14人；年齡(53±10.4)歲。經統計學檢驗，兩組患者性別組成及年齡差異均無顯著性。診斷依據：結合臨床表現、心電圖ST-T改變、心肌酶譜變化、超聲心動圖等檢查，符合WHO急性冠脈綜合征的命名和診斷標準。

1.2 方法 兩組均除外痛風、惡性腫瘤、炎癥、腎功能障礙、心力衰竭、已知的血栓性疾病等因素。(1)血清肌鈣蛋白測定：患者入院后次日晨空腹抽取靜脈血離心分離血清，采用化學發光技術快速定性測定肌鈣蛋白T，肌鈣蛋白T＞0.037μg/L為陽性。心肌受損時，肌鈣蛋白T便釋放出來，肌鈣蛋白T可反應心肌受損的嚴重程度。(2)C反應蛋白：抽取靜脈血3ml，分離血清，以免疫散射比濁法測定C反應蛋白，C反應蛋白檢則范圍＜10mg/L，＞10mg/L為陽性。儀器：美國全自動特種蛋白測定儀及原裝配套試驗。(3)心電圖：ST段抬高并呈動態演變過程診斷為ST段抬高急性心肌梗死。胸痛發作時記錄到的一過性ST段改變，并且癥狀緩解后ST段恢復正常(ST抬高或壓低＜0.05mV，或T波倒置＜0.02mV)為不穩定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死的診斷。必須排除以下疾病：左心室室壁瘤，心包炎，早期復極和預激綜合征。

1.3 統計學方法 各組進行卡方檢驗，P＜0.05為具有統計學意義。

2 結果

2.1 急性冠脈綜合征患者血清肌鈣蛋白T水平變化 急性冠脈綜合征組血清肌鈣蛋白T升高者47例，占78.3%，對照組血清肌鈣蛋白T升高者0例，占0%。兩組比較，經統計學檢驗，差異有顯著性(P＜0.01)。

2.2 急性冠脈綜合征患者C反應蛋白水平變化 急性冠脈綜合征患者C反應蛋白濃度為(16.29±3.27)mg/L，升高者45例，占75.0%；對照組C反應蛋白濃度為(3.58±1.67)mg/L，其中升高2例，占5.0%，經統計學檢驗，兩組比較差異有顯著性(P＜0.05)。

3 討論

CRP正常情況下以微量形式存在于健康人血清中，炎癥反應時血管內皮細胞受損，被激活的單核細胞釋放白介素I，后者刺激肝臟加速合成CRP，其增長幅度與組織損傷的范圍有關[1]。CRP水平是判定組織損傷的較敏感的指標，在損傷的6～8h內血清CRP量迅速升高，并在48～72h達高峰。近年來，CRP與冠心病的關系受到人們重視。冠脈斑塊內炎癥反應在急性動脈血栓形成事件病理中起到重要的作用。全身炎癥時，CRP是一種急性期反應標志。在急性心肌缺血和心肌梗死中CRP是升高的。CRP也是不穩定性心絞痛(UAP)患者發生心肌缺血、心絞痛患者發生心肌梗死和吸煙者發生冠脈猝死的猜測因子。CRP在經冠造證實冠心病患者中血清含量是正常人的2倍，心肌梗死患者是正常人的4倍[2]。

眾所周知，吸煙、高血壓、高血脂、高血糖、胰島素抵抗等是冠心病的危險因素，近幾年研究表明，血清肌鈣蛋白和C反應蛋白升高，也是急性冠脈綜合征獨立的危險因素，心電圖表現也可以提供預測信息，也是確定急性冠脈綜合征的獨立預測因素。

3.1 心電圖檢查 是急性冠脈綜合征危險分層的核心。研究表明，ST段下移后恢復正常的不穩定性心絞痛患者，其凝血酶原活動度增高，表現為循環血液中的血小板水平增高和冠狀動脈造影顯示有血栓形成的復雜病變，25%的非ST段抬高心肌梗死并且肌鈣蛋白增高者，進一步演變為ST抬高心肌梗死。胸前導聯T波呈現明顯對稱性倒置(＞0.2mV)，高度提示急性心肌缺血，有這種心電圖表現的患者常表現為前壁低動力并且內科治療高危。Loyd-Jones等報道，在＞3個月心電圖導聯表現ST段壓低或(和)ST段壓低＞0.2mV并且伴有缺血性胸痛的患者，急性心肌梗死的診斷可能性增加3～4倍。孤立性T波倒置或心電圖正常的患者危險性最低。連續心電圖監測，可以發現就診時標準導聯心電圖檢查時沒有發現的心肌缺血。為需要急診血管重建治療者提供了預測信息。

3.2 血清肌鈣蛋白 肌鈣蛋白是心肌橫紋肌收縮蛋白的組成部分，存在于收縮蛋白的細肌絲上，通過調節鈣離子而影響肌動蛋白和肌凝蛋白的內在活動。1994年美國FDA已允許肌鈣蛋白檢查的臨床應用。無論心電圖如何，肌鈣蛋白升高者比正常者風險更大。肌鈣蛋白在癥狀首發3～6h后開始升高，10～20h達峰值，單次測量肌鈣蛋白正常不能肯定無心肌損傷，連續系列測定可提高準確性。肌鈣蛋白自己作為判斷不穩定性心絞痛，臨床危險分層的一個重要指標，肌鈣蛋白升高者死亡、心肌梗死、心臟事件均相應的增加，且與升高的濃度相關。故可作為獨立的預測危險因子[3]。肌鈣蛋白T靈敏度高，可與骨骼肌疾病相鑒別，骨骼肌無肌鈣蛋白T表達，因此無交叉反應，迄今仍是心肌損傷的最特異的標記物，因此可用之特異性的反應心肌損傷。

3.3 C反應蛋白 C反應蛋白是肝臟在IL-1、IL-6刺激下產生的，C反應蛋白是目前發現的最重要的急性冠脈綜合征的炎性標記物，C反應蛋白有獨立的預測能力，與其他心肌損傷標記物如肌鈣蛋白相結合可進一步提高估測價值。研究發現當急性冠脈綜合征患者血清中C反應蛋白＞3.0mg/L時提示預后不良。不穩定心絞痛患者血清C反應蛋白水平明顯高于穩定性心絞痛患者[4]。

由此可以看出，CRP可能是動脈粥樣硬化病變進展過程中反映疾病演變的一個重要標識之一。因此，作為一項常規實驗室檢測項目，在急性冠脈綜合征的檢測觀察和研究中，CRP是一個很強的預測因子，它的預測價值已日益引起人們的重視，相應地也為動脈粥樣硬化的干預治療提供了潛在的目標。并與心電圖、肌鈣蛋白一起考慮，在做出急性冠脈綜合征診斷及臨床危險分層時，有重要的臨床意義。

[1]楊俊娟,祖凌云,孟磊,等.C-反應蛋白與冠心病危險因素及冠狀動脈病變的相關分析[J].中國介入心臟病學雜志,2002,10(1):25-27.

[2]Pasceri V,Willerson JT.Direct proinflammatory effect of C-reactive protein on human endothelial eells[J].Circulation,2000,102(18):2165-2168.

[3]陳文強,張運,張梅,等.心絞痛患者血清炎性因子和斑塊超聲特征的相關性研究[J].中華醫學雜志,2004,84(13):1603-1605.

[4]楊勝利,何秉賢,何作云,等.急性冠脈綜合征患者血清C-反應蛋白濃度的變化及意義[J].中國急救醫學,2003,23(5):135-138.