從一患者痰標本中同時檢出2株銅綠假單胞菌

李杰芬

1 病歷摘要

患者，女，47歲，于2008年4月8日在外院行“胸腺瘤”手術治療，術后有創呼吸機通氣，曾使用多種抗生素及抗真菌藥物治療(具體治療與用量不詳)。至2008年6月18日入住我院前一直有咳痰，呈黃色粘稠狀，約20～160ml/日，無胸悶、胸痛。查體:T36.8℃，P96次/分，BP156/96mmHg，體型肥胖，雙肺扣清音，右下肺少許及左中下肺濕音，心界不大，HR96次/分，律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音，腹平軟，肝脾未及，雙下肢無浮腫，神智清楚。既往史:1年前診斷為重癥肌無力，行“膽囊結石”術。入院診斷:(1)雙肺肺炎；(2)Ⅰ型呼吸衰竭；(3)胸腺瘤切除術后；(4)重癥肌無力。入院后給抗感染、營養支持、化痰及重癥肌無力的治療后癥狀輕微改善，于6月25日做痰細菌培養結果同時檢出兩株銅綠假單胞菌，根據藥敏結果，給予頭孢哌酮/舒巴坦，治療近3周，病人痰量減少，于8月8日病情明顯好轉出院。

2 細菌培養和鑒定

經氣管導管吸痰，接種于血瓊脂平皿，35℃培養24h，觀察發現有兩種菌落:①灰綠色(24h)、表面粗糙、邊緣不整齊、濕潤大菌落，約占60%，染色為革蘭陰性桿菌；②灰白色(48h呈綠色)、光滑、邊緣整齊、濕潤中等大小菌落，約占40%，染色為革蘭陰性桿菌。

用VITEK32全自動微生物分析儀及GNI+鑒定卡鑒定，兩株菌均為銅綠假單胞菌，鑒定編碼:①71606000440和②71406000440。生化反應:三氯新、葡萄糖氧化、陽性控制、乙酰胺、甘露醇、木糖、丙二酸鹽、精氨酸、氧化酶均為陽性；苯丙氨酸、七葉苷、植物尿蘭母、脲酶、多粘菌素B、乳糖、麥芽糖、棉子糖、山梨醇、蔗糖、肌醇、側金盞花醇、香豆酸、硫化氫、β-半乳糖苷酶、鼠李糖、阿拉伯糖、葡萄糖發酵、賴氨酸、鳥氨酸、10%乳糖均為陰性，兩株菌僅枸櫞酸鹽結果相異①陽性和②陰性。

藥敏試驗(GNS-506卡):兩株菌氨芐西林、阿莫西林/棒酸、替卡西林、頭孢噻吩、頭孢西叮、頭孢噻肟、奈啶酸、培氟沙星、復方新諾明、呋喃妥因均為耐藥，頭孢他啶、慶大霉素、妥布霉素、奈替米星均敏感；亞胺培南出現耐藥①和敏感②差異，替卡西林(①MIC=128、R，②MIC≥256、R)和慶大霉素(①MIC≤0.5、S，②MIC=2、S)的MIC值也出現差異。兩株菌對頭孢哌酮/舒巴坦均為敏感(瓊紙擴散法，紙片有輝瑞制藥提供)。

3 討論

銅綠假單胞菌在臨床標本培養中，常出現多種菌落形態[1]，即光滑形、大腸桿菌形、膠黏形、粗糙形、侏儒形、黏液形；文獻[2]也描述了其在麥康凱上的5種菌落形態:(1)典型菌落:菌落呈灰綠色，大小不一扁平濕潤，邊緣不規則，呈傘狀伸展，表面常可見金屬光澤；(2)大腸菌樣型菌落:菌落圓形凸起，灰白色半透明，似大腸埃希樣菌落；(3)黏液型菌落:菌落光滑凸起，呈粘液樣嵌入培養基中，不易挑起，似肺炎克雷伯菌落，但無色；(4)侏儒型菌落:細小無光澤半透明的菌落，生長緩慢，培養18小時尚不見菌落，24小時后才有細小菌落；(5)粗造型菌落:菌落呈紐扣狀，表面粗糙，或菌落中央隆起邊緣扁平。本病例中檢出的兩株銅綠假單胞菌，根據其菌落形態特征可初步判斷為粗糙型菌落和光滑型菌落，兩株菌不但菌落形態不同，而且耐藥表型和生化反應類型也有差異。相關文獻[3]報導同一標本中兩種銅綠假單胞菌粗糙型菌落比光滑型菌落的耐藥率高，本病例第①株菌(粗糙型菌落菌)比第②株菌(光滑型菌落)的耐藥率要高，也證實了這一點。另外，本病例中兩株菌對頭孢哌酮/舒巴坦均為敏感，給用該藥物治療后，病人病情明顯好轉出院，因此建議臨床治療時應根據藥敏結果選用適宜的藥物，使臨床用藥個體化，減少耐藥菌株的產生。對于實驗室人員來說，在觀察菌落形態時要認真仔細，以免遺漏某些重要菌種，從而導致某些重要藥敏信息的丟失，誤導臨床用藥，增加病人負擔。

[1]葉應嫵,王毓三,申子瑜,等.全國臨床檢驗操作規程[M].第3版.南京:東南大學出版社,2006:831-833.

[2]周庭銀.臨床微生物學診斷與圖解[M].第2版.上海:上海科學技術出版社,2007:195-225.

[3]黃露萍,向萬忠.同一標本中兩種銅綠假單胞菌藥敏試驗分析[J].檢驗醫學與臨床,2008,5(1):37-38.