直腸癌Dixon術后吻合口瘺防治體會

李新

近年來，由于全直腸系膜切除術(TME)在臨床上的實施，雙吻合器的臨床應用，以及腹腔鏡直腸癌根治性切除術的廣泛開展，使得更低位的直腸癌的保肛率明顯提高，但低位直腸癌手術后的吻合口瘺發生率也顯著增加[1]，吻合口瘺發生后的病情發展也更趨復雜化、多樣化。本文收集2003年1月～2009年6月我院外科收治的105例直腸癌行Dixon術患者的臨床資料，其中出現吻合口瘺9例，現報告如下。

1 臨床資料

本組病例105例，男性67例，女性38例，年齡47～73歲，平均年齡63.8歲。所有患者均行腸鏡檢查并做病理檢查被確診為直腸癌，腫瘤距肛緣5～8cm，均行直腸癌前切除術(Dixon)，其中機械吻合(吻合器)56例，手法吻合49例，術后病理診斷上下切緣均未見癌細胞殘留。

2 結果

術后出現吻合口瘺9例(機械吻合3例，手法吻合6例)，8例經骶前引流局部沖洗，全胃腸外營養痊愈，1例行橫結腸造瘺術后治愈。

3 討論

3.1 吻合口瘺發生的原因及預防措施 吻合口瘺是直腸癌Dixon術后最常見的并發癥，國內文獻報道吻合口瘺的發生率為4.02%～7.54%[2]，本組吻合口瘺發生率為8.57%，導致吻合口瘺發生的因素有很多，我們認為吻合口瘺發生與全身狀況、術前腸道準備、手術操作、吻合口位置、血運和張力、吻合質量、盆腔感染及引流不暢等因素有關。

預防吻合口瘺的發生，認真對待每一個導致吻合口瘺發生的因素，就能夠減少吻合口瘺的發生。術前必須進行有效、徹底的腸道準備，特別是對于伴有梗阻的病人，要適當延長準備時間，糾正貧血、低蛋白血癥，治療肝、腎、糖尿病等內科疾病；術中操作輕柔、止血徹底、縫合可靠，分離腸管時保證血供充足，吻合時避免軟組織嵌入，充分擴肛，必要時行腸道灌洗，并仔細檢查吻合口切緣是否完整、吻合口有無滲漏，確保吻合口的可靠性；術后保持盆腔引流管通暢，負壓適中，留置時間適當，擴肛早期給予必要的營養支持及抗生素治療以預防感染。有報道認為，在實施TME手術時，對可能發生吻合口瘺的患者，進行預防性造瘺。如結腸癌合并梗阻、腸道準備不完善、切除腸管較多、吻合口張力較大、患者全身情況較差、并發糖尿病、低蛋白血癥等。我們不主張行預防性的結腸造瘺，以減少患者手術的創傷。最近，美國Ricciardi等[3]研究顯示，術中行吻合口空氣滲漏試驗，有助于降低左側結直腸吻合術后臨床吻合口瘺的發生率，值得推廣。

3.2 吻合口瘺的處理 治療的關鍵是保持引流通暢，營養支持。我們的經驗是如果骶前引流很通暢，沒有發熱、下腹部腹膜刺激征不明顯，可不行腸造瘺，主要是以引流為主，同時用甲硝唑和慶大霉素溶液反復沖洗，并加強營養支持，飲食最好是無渣飲食，可給予腸內營養制劑，大約2～3周均可痊愈。如果患者引流不暢合并有彌漫性腹膜炎；估計瘺口大、短期內難以自愈、引流管已拔出、局部處理有困難者需行手術治療，手術行近端回腸或結腸造口以利于遠端瘺口的愈合。

4 結論

我們認為術前改善患者的全身狀況，做好腸道準備，術中注意吻合口的位置、血運、張力、吻合技術以及術后有效引流等可減少吻合口瘺的發生。在治療上，提倡在吻合口瘺發生后盡早給予腸內營養，保持引流沖洗通暢，促進吻合口的愈合等治療。大部分吻合口瘺經單純引流沖洗是可以治愈的。

[1]邱輝忠,林國樂,吳斌等.直腸癌全直腸系膜切除的若干問題[J].中國實用外科雜志,2003,23(6):348-349.

[3]Ricciardi R,Roberts PL,Marcello PW,Hall JF,Read TE,Schoetz DJ.Anastomotic leak testing after colorectal resection:what are the data?Arch Surg,2009,144(5):407.