開腹膽囊切除術(shù)并發(fā)癥原因淺析及預(yù)防

曹順勇

在腹腔鏡膽囊切除日益普及的年代，開腹膽囊切除術(shù)成了腹腔鏡膽囊切除術(shù)的重要補(bǔ)充，但年青外科醫(yī)生缺乏開腹膽囊切除術(shù)經(jīng)驗(yàn)，手術(shù)造成的嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)有發(fā)生。現(xiàn)將我院近九年來開腹膽囊切除術(shù)發(fā)生的并發(fā)癥，如膽道損傷包括橫斷、結(jié)扎、膽漏，術(shù)中或術(shù)后出血，殘留膽囊或殘留膽囊管結(jié)石，十二指腸損傷等并發(fā)癥加以分析，以提高對開腹膽囊切除術(shù)并發(fā)癥的認(rèn)識(shí)，以減少和預(yù)防其發(fā)生。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2000年～2009年本院開腹膽囊切除術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥29例。包括膽道損傷(如膽總管或肝總管橫斷、膽總管結(jié)扎、術(shù)后膽漏)14例，手術(shù)中或手術(shù)后大出血7例，殘留膽囊或殘留管結(jié)石2例，遺漏膽總管結(jié)石4例，十二指腸損傷1例，術(shù)中誤診膽囊癌1例。

1.2 處理 術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽總管橫斷5例，3例行膽總管對端吻合并放置T管作支撐，2例行膽總管-空腸端側(cè)Roux－Y吻合；術(shù)后4例出現(xiàn)阻塞性黃疸并經(jīng)檢查證實(shí)為膽總管或肝總管完全或部分結(jié)扎，1例行膽總管-空腸端側(cè)Roux－Y吻合術(shù)，3例松解后膽總管切開并放置T管作支撐；術(shù)后膽漏5例，均為術(shù)中損傷術(shù)后置T管引流作支撐；術(shù)中大出血2例，為肝硬化合并膽囊結(jié)石在行膽囊切除時(shí)膽囊三角大出血，用明膠海綿填塞縫合壓迫止血，術(shù)后腹腔大出血5例均再次進(jìn)腹止血；殘余膽囊或殘留膽囊管結(jié)石2例經(jīng)再手術(shù)治愈；遺留膽總管結(jié)石4例，2例再手術(shù)治愈，另2例經(jīng)ERCP取出；膽囊切除術(shù)中十二指腸損傷1例術(shù)中未能發(fā)現(xiàn)，術(shù)后引流管通暢，經(jīng)引流21天后自愈出院；術(shù)中誤診膽囊癌1例，術(shù)后病檢亦未發(fā)現(xiàn)，在術(shù)后約1月時(shí)出現(xiàn)黃疸，后到上級醫(yī)院查CT確診為膽囊癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移并阻塞肝總管，3個(gè)月后死于多臟器功能衰竭。

2 討論

2.1 開腹膽囊切除術(shù)并發(fā)癥的原因

2.1.1 人為因素 術(shù)前檢查不完善，術(shù)中麻醉不滿意，手術(shù)切口小，視野無法暴露，勉強(qiáng)切除膽囊造成術(shù)中大量出血又盲目縫扎止血，術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不足、對膽道系統(tǒng)解剖變異認(rèn)識(shí)不足或過于自信，滿足于膽囊結(jié)石的診斷等，都是造成開腹膽囊切除術(shù)并發(fā)癥的人為因素。

2.1.2 解剖因素 膽道系統(tǒng)解剖關(guān)系復(fù)雜，肝外膽道尤其膽囊三角區(qū)的解剖變異過多。

2.1.3 病理因素 膽囊三角嚴(yán)重炎癥、水腫、粘連、滲出、組織脆弱，手術(shù)視野不清楚導(dǎo)致膽道損傷。另外，肥胖患者肝門區(qū)脂肪堆積、纖維化，萎縮性膽囊炎，Mirrizi綜合征，Calot三角區(qū)纖維化以及膽囊與十二指腸或橫結(jié)腸內(nèi)瘺存在，若認(rèn)識(shí)不清，均可釀成膽道損傷。一部分患者患有慢性膽囊炎或者膽囊結(jié)石，由于長期炎癥刺激使迷走神經(jīng)處于異常興奮狀態(tài)易導(dǎo)致心動(dòng)過緩，冠狀動(dòng)脈痙攣，細(xì)胞內(nèi)產(chǎn)生心肌抑制因子，抑制心肌收縮，影響心肌自主調(diào)節(jié)紊亂和傳導(dǎo)改變。一旦麻醉后切除膽囊時(shí)，心臟負(fù)荷增加，尤其在硬膜外阻滯麻醉時(shí)，患者的血流動(dòng)力學(xué)變化較大，這些均易引起心跳驟停。年齡愈大，膽囊切除時(shí)心跳驟停發(fā)生率愈高，這與心臟儲(chǔ)備功能的減退有關(guān)。另外在膽囊炎急性發(fā)作期由于嘔吐、不能進(jìn)食等原因，可導(dǎo)致體內(nèi)電解質(zhì)紊亂，尤其是低血鉀等均可誘發(fā)術(shù)中心臟意外的發(fā)生。合并有肝硬化、門靜脈高壓患者，手術(shù)可能損傷局部靜脈叢或經(jīng)膽囊床進(jìn)入肝臟的回流靜脈，若手術(shù)不慎，可引起難以控制的大出血。

2.2 開腹膽囊切除術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥的預(yù)防

膽囊切除術(shù)一般不十分復(fù)雜，但風(fēng)險(xiǎn)極大，一旦發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，尤其是膽管損傷，發(fā)生的位置常較高，處理十分困難，因此手術(shù)者應(yīng)認(rèn)真遵守正規(guī)的手術(shù)操作步驟，熟悉膽道系統(tǒng)復(fù)雜解剖關(guān)系，肝外膽道尤其膽囊三角區(qū)的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)[1]。

另詳細(xì)的病史資料、術(shù)前的充分準(zhǔn)備及檢查亦為必需，可以幫助術(shù)者對手術(shù)的難易有個(gè)提前判斷。以下幾方面在手術(shù)前可幫助術(shù)者判斷膽囊切除手術(shù)的難易程度:①是否過于肥胖；②病程中有無頻繁發(fā)作史；③病程中有無絞痛、黃疸、發(fā)熱；④BUS提示膽囊有無液暗區(qū)，有無萎縮，膽囊內(nèi)是否有小結(jié)石以及是否充滿結(jié)石；⑤是否合并肝硬化，Aranha指出伴有肝硬化的膽囊切除術(shù)比無肝硬化的膽囊切除術(shù)病死率高10倍[2]；⑥是否合并其他內(nèi)科疾病。力爭對每一例膽囊的切除做到術(shù)前心中有數(shù)。

手術(shù)前要選擇合適的麻醉，對高危、老齡及術(shù)前已有脫水、循環(huán)血量不足或處于休克狀態(tài)下的病人不宜選用硬膜外麻醉，而以全麻更為安全[3]。麻醉要滿意，手術(shù)視野要充分暴露，切口適當(dāng)，不宜過小，以手術(shù)者手是否進(jìn)入腹腔探查為準(zhǔn)。過分強(qiáng)調(diào)小切口不利術(shù)中詳細(xì)地探查以及對術(shù)中緊急情況的處理，膽囊切除術(shù)遺漏胰腺癌、肝癌、胃癌、結(jié)腸癌等病例也屢見不鮮。對于急性發(fā)作期的膽囊切除，需把握手術(shù)時(shí)機(jī)，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，大多數(shù)急性膽囊炎患者經(jīng)保守治療后病情都能得到緩解，因此多主張保守治療，待急性期過后，再擇期行膽囊切除術(shù)。正確的手術(shù)方法和細(xì)致的操作能避免嚴(yán)重的手術(shù)并發(fā)癥，而對于急性非結(jié)石性膽囊炎，尤其是老年人急性非結(jié)石性膽囊炎，因其病變發(fā)展快，并發(fā)癥發(fā)生率高，一經(jīng)明確診斷，需盡快手術(shù)。

對膽囊動(dòng)脈的處理，術(shù)中可能由于血管鉗的松脫或用力牽拉造成動(dòng)脈撕裂或由于操作者配合不好導(dǎo)致滑脫而致動(dòng)脈出血，因膽囊位置深在一旦出血，手術(shù)野視將被淹沒而此時(shí)膽囊動(dòng)脈多收縮到肝總管旁或其后方，只見出血而難以看清確切出血點(diǎn)，此時(shí)盲目鉗夾、縫扎易造成意外肝外膽管損傷，一般出血不是很猛時(shí)可用紗布壓迫，待清理手術(shù)視野后移開壓迫的紗布同時(shí)以吸引器對準(zhǔn)出血部位，直視下對準(zhǔn)出血點(diǎn)鉗夾。出血很猛時(shí)術(shù)者可用左手示指拇指暫時(shí)控制十二腸韌帶，吸凈周圍積血后直視下看清出血部位予以鉗夾。對肝硬化合并膽囊結(jié)石的患者，應(yīng)在肝儲(chǔ)備功能良好的狀態(tài)下?lián)衿谑中g(shù)，在確切處理膽囊管及膽囊動(dòng)脈后，不應(yīng)強(qiáng)求將膽囊從膽囊床上完全剝離，可剪去膽囊，然后用電灼或碘酒破壞殘留在膽囊床上的膽囊黏膜，以免造成膽囊床上難以控制滲血或靜脈叢撕裂后引起的大出血。

醫(yī)源性膽管損傷是膽囊切除術(shù)的嚴(yán)重的并發(fā)癥，Moossa等報(bào)告美國每年有2250例醫(yī)源性膽管損傷，由膽囊切除術(shù)引起的占5%[4]。究其原因下與下列因素有關(guān):切口過小暴露不充分；Calot三角區(qū)解剖不清；術(shù)中出血盲目鉗夾或縫扎；醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)不足或助手不力；術(shù)中未經(jīng)膽道造影。手術(shù)不論順行或逆行切除膽囊，均應(yīng)強(qiáng)調(diào)切斷膽囊管之前必須清楚顯露膽囊管開口上下方的肝總管或膽總管。只有確認(rèn)膽囊管與肝總管膽總管關(guān)系才可鉗夾切斷，這是避免膽道醫(yī)源性損傷唯一可循的原則[5]。術(shù)中膽囊與膽總管的解剖關(guān)系確實(shí)不清時(shí)可通過膽囊術(shù)中造影。完全萎縮的膽囊可能僅為一個(gè)纖維塊或緊緊包繞結(jié)石而深陷在肝床內(nèi)，如按常規(guī)方法游離則十分困難，應(yīng)采用膽囊部分切除法完成。

[1]黎介壽,吳孟超,黃志強(qiáng).普通外科手術(shù)學(xué)[M].第2版.北京:人民軍醫(yī)院出版社,2005:679.

[2]黎介壽,吳孟超,黃志強(qiáng).普通外科手術(shù)學(xué)[M].第2版.北京:人民軍醫(yī)院出版社,2005:669.

[3]黎介壽,吳孟超,黃志強(qiáng).普通外科手術(shù)學(xué)[M].第2版.北京:人民軍醫(yī)院出版社,2005:668.

[4]Moossa A R,Mayer A D and Stabile B.Latrogenic injury to the bile duct.Arch Surg,1990,125(8):1028.

[5]黎介壽,吳孟超,黃志強(qiáng).普通外科手術(shù)學(xué)[M].第2版.北京:人民軍醫(yī)院出版社,2005:679.