脛后逆行島狀皮瓣修復足踝部軟組織缺損

趙相森 丁蕊

隨著社會經濟發展，交通事業發達，發生外傷導致軟組織缺損現象逐漸增多。針對足踝部大面積的軟組織缺損及骨外露的創面，我們自1995～2000年采用脛后逆行島狀皮瓣修復足踝部創面取得良好效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組共23例，其中男15例，女8例。年齡25～50歲，平均33.6歲。損傷分類:足背部軟組織缺損3例，足跟部軟組織缺損8例，踝部軟組織缺損12例。其中骨外露5例，所有創面中感染創面8例。皮瓣面積最小6cm×8cm，最大8cm×13cm。

1.2 手術方法

1.2.1 皮瓣設計 先在小腿后中線畫出其外界，然后畫出其內界，但不宜超過脛骨內緣。以脛后動脈的體表投影，即脛骨平臺內側緣中點至內踝后緣與跟腱中點連線為軸線設計皮瓣，皮瓣旋轉位于內踝5cm以上部位。

1.2.2 手術操作 徹底清創，切除炎性瘢痕組織。先做皮瓣蒂部切口，探查脛后動靜脈條件良好后，做皮瓣前緣切口直達深筋膜，在深筋膜深層向后游離皮瓣，并隨時以絲線將深筋膜與皮膚縫合，防止兩者分離。在關鍵點處證實有粗大皮支進入皮瓣后，即可切開皮瓣四周皮膚并向關鍵點處游離皮瓣，最終游離出脛后動靜脈，脛后神經原位保護。于皮瓣近端阻斷脛后動脈5～10min，觀察本肢肢端及皮瓣血運良好后切斷脛后血管，將皮瓣通過皮下隧道逆行轉至足部受區創面，供區創面用中厚皮片移植。

2 結果

23例皮瓣全部成活，創面一期愈合17例；短期換藥后延期愈合6例，無復發；3例供區移植皮片有小壞死，經再次植皮治愈，無繼發功能損害。

3 討論

3.1 應用解剖 脛后皮瓣通常以脛后動脈及其伴行靜脈為蒂，脛后動脈體表投影是脛骨平臺內側緣中點至內踝后緣與跟腱間中點的連線。脛后動脈經比目魚肌與趾長屈肌之間的肌間隙，穿出小腿內側深筋膜發出2～7支皮動脈。但大部分都是發出2～4支，約占75%，分布于小腿內側中、下部皮膚。尤其在踝上7cm處有恒定的粗大皮支，口徑約1mm，為皮瓣設計與解剖關鍵點[1]。當逆行轉移時，皮瓣血供來自脛前動脈，通過內踝前、后動脈，外踝前、后動脈與脛后動脈遠端交通支逆行營養皮瓣。皮瓣的靜脈回流主要通過脛后靜脈回流如深靜脈網，分離皮瓣遠端時必須包括深筋膜，保護筋膜的完整性[2]，以利于靜脈回流，避免皮瓣腫脹。

3.2 皮瓣特點 對于小腿和足踝部的軟組織缺損，以前往往采取傳統的小腿交腿皮瓣進行治療。雖然可以獲得較大的覆蓋，但交腿皮瓣要求長寬比例為2:1，不能形成蒂，使兩腿的固定非常困難。經常造成皮瓣的牽拉，給皮瓣的護理帶來不便，也增加了術者在操作中的困難；同時交腿皮瓣要求雙下肢固定3～4周，給患者的行動帶來極大的不便，造成患者心理和生理上的雙重負擔，所以多數患者不愿意接受此類手術。1983年張善才首先報道小腿內側皮瓣，以脛后血管為蒂進行游離移植或帶血管蒂的順行或逆行皮瓣轉移術[1]，使得小腿及足踝部的軟組織缺損的治療有了突飛猛進的發展。采用脛后動脈為蒂的小腿內側皮瓣修復足踝部缺損創面，具有皮瓣血供豐富，血管恒定，手術簡便，厚度適合，行走時穩定，局部耐摩擦，能恢復一定的保護性感覺功能[4]。皮瓣面積過大時，還可進行吻合血管的游離移植，但脛后島狀皮瓣也有一定缺點:軟組織缺損面積過大時供區中厚皮片比較大、欠美觀，切取皮瓣需犧牲一條重要血管——脛后動脈，術后下肢皮溫將受到一定影響，使其應用有所限制，所以應恰當掌握其適應證。我們建議軟組織缺損面積超過6cm×8cm以上者方可應用脛后動脈蒂皮瓣，軟組織缺損面積在此以下者可考慮應用小腿外側皮瓣或踝上皮支蒂皮瓣。

3.3 注意事項 ①感染創面一定要徹底清創，不要遺留炎性組織，這樣有利于皮瓣血液循環的重建；②選用該皮瓣時，術前必須仔細檢查足背動脈和脛后動脈的搏動情況，必要時需作多譜勒超聲血流儀檢查，如血液供應不良，不能切取皮瓣；③手術操作中先作皮瓣蒂部切口探查脛后動靜脈，防止血管畸形導致皮瓣移植失??；④皮瓣切取時，血管蒂分離至內踝上緣止，以免傷及深、淺靜脈間的交通支，對面積較大的皮瓣可將大隱靜脈與受區近端靜脈吻合以保護皮瓣靜脈血的回流。

[1]朱通泊,戴克戎.主編.骨科手術學[M].第2版.北京:人民衛生出版社,1998:772.

[2]戚美玲,姜長明,呂德成.帶腓腸淺動脈蒂的逆行島狀筋膜皮瓣臨床應用[J].中華顯微外科雜志,1996,19:262-264.

[3]李榮,蘇寅等.脛后動脈蒂皮瓣修復足踝部軟組織缺損六例[J].中國骨與關節損傷雜志,2005,20(3):213.