跟骨骨折內(nèi)固定術(shù)后并發(fā)癥探討

魏西軍

1 分類方法

跟骨骨折分類方法較多，目前應(yīng)用較多的是依據(jù)X線片的Essex-Lopresti分型法[4]和依據(jù)CT片的Sanders分型法[5]。Essex-Lopresti分型法依骨折線是否波及到距下跟骨關(guān)節(jié)面，將跟骨骨折分為I型和Ⅱ型。I型為關(guān)節(jié)外骨折。IA為跟骨結(jié)節(jié)部骨折，IB為骨折線經(jīng)過跟骰關(guān)節(jié)面的骨折；Ⅱ型為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。ⅡA為無明顯移位的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，ⅡB為有明顯移位的骨折，包括舌形骨折、關(guān)節(jié)面壓縮骨折、粉碎性骨折、伴距下關(guān)節(jié)脫位等。這一種分型方法簡單實(shí)用，但不能準(zhǔn)確反映關(guān)節(jié)面的骨折壓縮情況；Sanders分型法即在跟骨軸位CT片上，選擇包含距骨后關(guān)節(jié)面最完整的一個(gè)層面，畫兩條直線A、B，它將距骨后關(guān)節(jié)面分為三部分，內(nèi)側(cè)、中央與外側(cè)柱；第三條線c與距骨后關(guān)節(jié)面的內(nèi)緣相對(duì)應(yīng)，將跟骨后骨面與載距突分開，形成四部分，無移位的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，無論骨折線如何、數(shù)量多少，均為I型骨折，II型骨折是后關(guān)節(jié)面的兩部分骨折，III型骨折即含有三部分骨折，并形成一個(gè)中央塌陷性骨折塊，Ⅳ型骨折即涉及四部分的嚴(yán)重粉碎骨折。

2 感染

跟骨外側(cè)皮下組織薄，跟骨骨折常伴有軟組織腫脹和損傷，切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)感染率高，傷口感染率可達(dá)27，深部感染率有1.3%～2.5[6]，軟組織要充分覆蓋鋼板及螺釘，避免外露。切口充分引流，既能防止血腫形成感染，也有利于腫脹的消退。圍手術(shù)期常規(guī)應(yīng)用抗生素以預(yù)防感染。骨的局部表面感染，可以行清創(chuàng)治療。如果沒有骨髓炎，內(nèi)固定物可保留，但保證有充分的軟組織覆蓋，同時(shí)要做細(xì)菌藥敏培養(yǎng)，選敏感抗生素使用6周。一旦確診化膿性骨髓炎，移除所有內(nèi)固定物，重新清創(chuàng)，盡量不選擇局部皮瓣，而用遠(yuǎn)距離皮瓣修復(fù)創(chuàng)面。

3 切口皮膚壞死和不愈合。

4 神經(jīng)損傷

跟骨外側(cè)“L”形延長切口的兩端有腓腸神經(jīng)通過。腓腸神經(jīng)損傷發(fā)生率為2.4%～6.7%[7]。內(nèi)側(cè)入路手術(shù)易發(fā)生脛神經(jīng)傷。在行內(nèi)固定時(shí)，鉆孔、擰克氏針或上螺釘時(shí)易傷及足底內(nèi)、外側(cè)神經(jīng)。在軟組織腫脹情況下做全厚皮瓣切開，因辨認(rèn)神經(jīng)較困難而易損傷。術(shù)中皮瓣?duì)砍哆^重，也會(huì)損傷神經(jīng)。解剖清楚、操作仔細(xì)，能降低發(fā)生率。另外由于有內(nèi)固定物阻隔，骨折未完全復(fù)位或外傷及手術(shù)后瘢痕等，可有脛神經(jīng)，足底內(nèi)、外側(cè)神經(jīng)，腓腸神經(jīng)嵌壓征，從而出現(xiàn)疼痛不適。Tinel征有輔助診斷、確定位置的作用。可用甾族化合物局部注射等保守療法，必要時(shí)手術(shù)松解。若形成神經(jīng)瘤可以切除。

5 腓骨長、短肌腱損傷

腓骨長、短肌腱在外側(cè)“L”形延長切口術(shù)野之內(nèi)，但直接造成損傷并不多見。常見損傷形式為骨折后外側(cè)壁突出，或者是鋼板和螺釘突出擠壓引起肌腱脫位、摩擦和嵌壓，形成肌腱炎。術(shù)中要仔細(xì)操作，注意保護(hù)腱鞘，觀察外膨的跟骨外側(cè)壁的復(fù)位情況以及鋼板與螺釘是否突出等。術(shù)后如出現(xiàn)肌腱炎癥狀，可采取穿特制鞋、按摩、理療等保守治療方法以減輕肌腱粘連，亦可采取肌腱松解、骨突切除、骨折愈合后及早取出內(nèi)固定等手術(shù)處理。

6 距下關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)炎和距下關(guān)節(jié)融合

疼痛是跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折最常見的晚期并發(fā)癥，是影響患者遠(yuǎn)期行走功能的重要因素，距下關(guān)節(jié)炎引起的疼痛最為嚴(yán)重和常見。分析其原因，除骨折瞬間的暴力因素外，骨折復(fù)位和固定不良引起的跟骨解剖形態(tài)的變化，也會(huì)導(dǎo)致跟骨軸線和負(fù)重力線的改變，從而發(fā)生距下關(guān)節(jié)炎。經(jīng)尸體檢查證明，后關(guān)節(jié)面壓縮2mm，關(guān)節(jié)間即明顯不能接觸，故影響負(fù)重。即使關(guān)節(jié)復(fù)位，關(guān)節(jié)面軟骨也可能在骨折損傷中破壞[1]。如果距下關(guān)節(jié)持續(xù)疼痛，保守治療不見好轉(zhuǎn)，則是距下關(guān)節(jié)融合的指征。在跟骨的長寬高和力線恢復(fù)后再行距下關(guān)節(jié)融合，可能會(huì)避免術(shù)后疼痛等并發(fā)癥[1]。跟骨骨折一旦選擇了手術(shù)治療，就應(yīng)該力爭達(dá)到解剖復(fù)位，若不能達(dá)到解剖復(fù)位，最好還是采用非手術(shù)治療，對(duì)某些粉碎性骨折患者可行早期距下關(guān)節(jié)融合。

7 復(fù)位不佳、畸形愈合

跟骨后粗隆的復(fù)位相對(duì)容易，距下后關(guān)節(jié)骨折塊和內(nèi)側(cè)壁的復(fù)位則比較困難，多因術(shù)中難以觀察，或透視時(shí)只注意觀察Bohler角和Gissane角的恢復(fù)情況，而未行Broden位透視觀察后關(guān)節(jié)面恢復(fù)情況所致。跟骨內(nèi)側(cè)壁的復(fù)位情況影響跟骨寬度和外翻形態(tài)的恢復(fù)，其復(fù)位不良在采用外側(cè)“L”形延長切口時(shí)較為常見，必要時(shí)可加做跟骨內(nèi)側(cè)輔助切口。對(duì)于跟骨塌陷壓縮骨折，術(shù)中未完全牽引復(fù)位即行固定；鋼板固定不牢靠；患足負(fù)重過早；內(nèi)固定物設(shè)計(jì)不夠合理，均會(huì)造成不能有效地恢復(fù)跟骨的寬度、長度、高度和軸線的結(jié)果[5-10]。

8 其他

跟骨為由薄層骨皮質(zhì)包繞豐富的松質(zhì)骨組成的不規(guī)則長方形結(jié)構(gòu)，跟骨外側(cè)軟組織較薄，皮膚移動(dòng)性較小，骨折后跟骨寬度增加，外側(cè)壁突起，松質(zhì)骨滲血多，極易導(dǎo)致局部軟組織迅速腫脹，足骨筋膜室張力增高，嚴(yán)重者出現(xiàn)張力性水泡，張力性水泡的形成不僅延緩手術(shù)時(shí)機(jī)而且給手術(shù)帶來風(fēng)險(xiǎn)。文獻(xiàn)報(bào)道跟骨骨折的筋膜間室綜合征發(fā)生率可達(dá)10[2]，傷后12h發(fā)生率最高，表現(xiàn)為持續(xù)腫脹疼痛并不斷加重，組織內(nèi)壓可高于30mmHg。若不及時(shí)行筋膜切開減壓，足底部可能發(fā)生組織壞死攣縮，致爪狀趾畸形[1]。其他還有站立不穩(wěn)、肌腱嵌壓、撞擊征等，這些與術(shù)后骨折畸形愈合或瘢痕形成有關(guān)。

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