化療藥物外滲的常見原因與預防處置

毛金花

化療是臨床上腫瘤綜合治療中運用最廣泛的手段之一。由于化療藥物的毒性較大，一旦發(fā)生外滲，可對局部組織產(chǎn)生強烈刺激，造成皮下組織的損傷，嚴重者可引起組織潰爛、壞死甚至遺留功能障礙。不但給病人造成極大的痛苦，也可能延誤治療，產(chǎn)生新的并發(fā)癥，進而影響病人預后。臨床治療中要特別加強化療藥物外滲的預防，對疑似或已有藥物外滲并造成組織損傷的，要迅速采取有效措施保護健康組織，將損傷程度降到最低。

1 化療藥物外滲的原因

1.1 操作不當

治療操作中各種穿刺損傷是造成臨床上化療藥物滲漏的最主要原因。如針尖未完全進入血管或刺破血管，固定不當引起針尖滑脫、滾動，輸完化療藥物拔出針頭后局部按壓時間過短，藥液從針眼處外滲等[1]。

1.2 護士責任心不強

給予化療藥物前未檢查是否有回血、沒有確認針頭是否在血管內(nèi)就機械地加藥；輸注過程中未按規(guī)定多巡視，使部分外滲病人失去早期處理的機會；查房、床頭交接班沒有把檢查輸液部位情況列入重要內(nèi)容，觀察不細致；帶教老師未在旁監(jiān)督由學生單獨配、輸、加化療藥物；出現(xiàn)外滲需重新穿刺時用原帶有化療藥物的針頭再次進針等。

1.3 血管條件差

腫瘤病人長期靜脈輸液治療，頻繁的靜脈穿刺使血管脆性增加；部分肥胖或高齡患者血管可視性差，血管彈性降低和血流速度減慢；消瘦和脫水病人的血管充盈度不足等都使化療藥物外滲的幾率增加。

1.4 藥物損傷

化療藥物外滲與藥物的PH值、滲透壓及濃度等有關。滲出藥物浸潤皮下組織，可使血管通透性增加，組織炎性滲出，造成受損靜脈皮膚周圍形成水腫。與細胞DNA結(jié)合的藥物極易引起組織壞死，反應可在刺激性藥物撤除后持續(xù)數(shù)周。此外,化療藥物的強酸、強堿或高滲性刺激可誘導增殖細胞成熟停滯導致局部組織毒性，造成內(nèi)皮損傷。

1.5 對患者宣教不夠

由于針對性的宣教不夠，病人思想上未足夠重視，沒有認識到化療藥物與普通藥物的區(qū)別及外滲后將產(chǎn)生的嚴重后果，在進餐、大小便及其他體位改變時因缺少保護易發(fā)生針尖移位而導致化療藥物外滲。

1.6 放射線影響

部分同時進行放療的患者，因放射治療區(qū)內(nèi)血管彈性、密度等受到不同程度影響，用藥后易發(fā)生滲漏。

1.7 其它因素

血小板數(shù)量減少、淋巴水腫等。

2 化療藥物外滲的預防

化療藥物外滲重在預防。對患者針對性的宣教以及護士高度的責任心、熟練的穿刺技術和血管的合理選擇是預防其發(fā)生的關鍵。

2.1 對患者加強宣教

除入院常規(guī)宣教外要針對化療病人的特點，將化療藥物的毒副作用、出現(xiàn)滲漏的原因、癥狀及后果、防治措施介紹清楚。尤其要告知患者在穿刺過程中與護士積極配合的必要性，及治療中在身體移動或體位改變時對穿刺針固定部位加強保護的重要意義。囑患者在治療中及治療后有任何疼痛或異常感覺應立即報告護士，對疑似外滲做到早發(fā)現(xiàn)早處置。

2.2 增強護士責任心

要切實理解化療藥物外滲將給患者帶來的痛苦和嚴重后果，強化自身高度負責的責任心可最大限度減少或避免這種后果發(fā)生的意識。輸注化療藥物過程中要加強巡視和監(jiān)護，了解病人有無不適感受；查房、床頭交班時要把化療病人輸液部位情況的檢查列入重要內(nèi)容，仔細觀察并做好記錄；帶教老師要做到“放手不放眼”，在配、輸、加化療藥時要在旁監(jiān)督指導，不要讓學生單獨執(zhí)行。

2.3 嚴格藥物配制

稀釋化療藥物要嚴格按照醫(yī)囑配制，濃度不宜太高，液量不宜太多。多瓶化療藥物輸注時，每瓶間用生理鹽水沖洗靜脈。

2.4 嚴把注射操作關

2.4.1 熟規(guī)范的注射操作是預防藥物外滲的最重要因素

應選擇穿刺技術高度熟練、責任心強、能掌握各類化療藥物特性的護士負責化療病人的穿刺治療，提高靜脈穿刺一次成功率，盡量避免反復穿刺。

2.4.2 穿刺成功后要對穿刺針及輸液器做妥善固定，防止體位改變時造成針尖滑脫。固定時宜使用透明敷貼，便于觀察注射部位有無異常。在對回血情況及靜脈是否通暢了解清楚并確保安全時方可注入化療藥物。

2.4.3 強刺激藥物注射過程中，護士必須嚴密監(jiān)護，一旦發(fā)生藥物滲漏或病人出現(xiàn)疼痛不適，應立即停止輸液，查明原因，及時處理。

2.5 正確選擇穿刺部位

2.5.1 選擇前臂最容易穿刺的大靜脈，切勿在手背、腕部等靠近肌腱、韌帶、關節(jié)等處靜脈注藥，以防藥液外漏造成肌腱、韌帶損傷致殘。

2.5.2 制定靜脈使用計劃，要多部位、左右交替使用靜脈，避免反復穿刺同一部位，讓受損靜脈得以修復。穿刺點應由遠而近，提高靜脈的利用率。如果外周靜脈選取有困難，或藥物腐蝕性太強可行深靜脈插管給藥。因下肢靜脈易形成血栓，除上肢靜脈綜合征外，不宜采用下肢靜脈給藥，乳癌患者應健側(cè)給藥[2]。

2.5.3 常規(guī)采血和非化療藥物的注射宜選用小靜脈。

2.6 對靜脈實施有效保護

2.6.1 根據(jù)血管直徑選擇針頭，針頭越細對血管損傷面越小，一般采用6號半～7號頭皮針。切忌直接用抽吸有化療藥物的穿刺針實施穿刺，以防失敗時造成周圍組織損傷。

2.6.2 對于惡病質(zhì)患者由于長期用藥，血管充盈差，應主張頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈穿刺、PICC導管應用，尤其是靜脈留置針的應用可有效減少化療藥物外滲及靜脈炎的發(fā)生。

2.6.3 穿刺成功后應先注入生理鹽水，觀察有無回血，確認靜脈通暢，藥物無滲漏后再注入化療藥物。推藥過程反復抽回血，以確保針在血管內(nèi)。

2.6.4 依據(jù)具體藥物特性及要求調(diào)節(jié)輸液速度的快慢。化療藥物與血管壁接觸時間延長，發(fā)生靜脈炎的幾率會相應增加，當療效與輸液速度無關或藥物本身對輸注速度無特殊要求時，應盡快輸入[3]。

2.6.5 聯(lián)合用藥時，先輸入一般刺激性藥物，再輸入強刺激性發(fā)泡性藥物，如均為發(fā)泡性、刺激性藥物，應先輸入低濃度藥物,再輸入高濃度藥物。兩種化療藥物之間用等滲液快速沖洗。

2.6.6 藥物注射完畢后用生理鹽水沖洗。使輸液管中的殘余藥液全部輸入，并沖洗停留在靜脈血管壁的藥物，達到保護靜脈血管的目的。

2.6.7 對輸液的全過程密切觀察，以便及時發(fā)現(xiàn)異常，及時處理。

2.6.8 正確拔針

快速注入生理鹽水后，稍停，抽少許回血并保持注射器內(nèi)一定負壓再順血管走向迅速拔針，壓迫針尖刺入靜脈處3min，同時抬高該穿刺的肢體，防止針孔滲血滲藥液刺激局部。囑病人活動肢體或做肢體按摩，減少藥物停留時間。

3 化療藥物外滲的處置

部分化療藥物毒性較大，滲漏后可立即對所接觸的組織產(chǎn)生強烈刺激，局部產(chǎn)生刺痛、燒灼或水腫。也有部分藥物如阿霉素滲漏常在1～2周后出現(xiàn)濕性反應，劇烈疼痛，形成潰瘍，甚至廣泛侵蝕到肌腱、韌帶，導致不可逆的損傷。所以一旦有可疑外滲，應即時按外滲處理。

3.1 停止輸液

一旦發(fā)現(xiàn)藥液外滲，應立即停止輸液。保留針頭，接一注射器進行抽吸，盡量吸出局部外滲的殘液。

3.2 皮下注入相應解毒劑

取解毒劑在漏液部位周圍采取菱形注射，范圍應超過滲漏部位3cm。常見抗癌藥靜脈外滲的解毒方法主要有以下幾種:

3.2.1 氮芥

10%硫代硫酸鈉4ml與無菌注射用水6ml混合，局部靜注5～6ml，外滲部位做多處皮下注射；數(shù)小時重復。解毒機制：加速烷基化。

3.2.2 絲裂霉素

方法同上。另給維生素C1ml局部靜注。解毒機制：直接滅活。

3.2.3 阿霉素

(1)50～200mg氫化可的松琥珀酸鈉局部靜注，1%氫化可的松霜外敷；(2)8.4%碳酸氫鈉5ml+地米4mg局部靜注，外滲部位多處皮下注射。解毒機制：減少炎癥。

3.2.4 柔紅霉素

8.4 %碳酸氫鈉5ml+地米4mg局部靜注，外滲部位多處皮下注射。解毒機制：減少藥物與DNA結(jié)合，減少炎癥。

3.2.5 放線菌素D

方法同絲裂霉素。解毒機制：減少藥物與DNA結(jié)合。

3.2.6 卡氮芥

8.4 %碳酸氫鈉5ml局部靜注。解毒機制：化學滅活。

3.2.7 長春新堿、長春花堿、足葉乙甙

8.4 %碳酸氫鈉5ml或透明質(zhì)酸酶1～6ml每隔數(shù)小時在外滲部位皮下多處注射，并采用熱敷。使用皮質(zhì)類固醇和局部冷敷會加重毒性。解毒機制：化學沉淀；加快外滲藥物的吸收、分散。

3.3 冷、熱敷

局部冰袋冷敷，可達到鎮(zhèn)痛、減慢吸收的作用，使漏出的藥物局限化，避免出現(xiàn)組織壞死范圍擴大。冷敷時間為6～8h，視冰塊融化情況，及時更換與添加。但長春新堿和vp16不主張冷敷，宜用熱敷。熱敷水溫以不超過50～60℃為宜。護理人員需經(jīng)常觀察局部皮膚的變化，防止凍傷或燙傷。

3.4 藥物濕敷

如局部腫脹明顯，應給予硫酸鎂、如意黃金散等濕敷，可起到消除腫脹的作用。

3.5 抬高患肢

盡量抬高患肢以利于靜脈回流。

3.6 理療

藥物滲漏24h后物理療法：(1)毫米波治療儀局部照射，每次30min，3次/d，功率8MW/cm2，頻率31.9GHz[4]；(2)蒽環(huán)類藥物也可使用超短波、紅外線照射20～30min，2次/d[5]。

3.7 局部封閉

常用普魯卡因或利多卡因加生理鹽水皮下注射，有止痛、擴張血管及減慢藥物吸收的作用。

3.8 外科處理

有感染跡象或已有感染者應行清創(chuàng)換藥處理。在關節(jié)、大血管和肌腱附近滲漏發(fā)生炎性反應后必要時應行外科清創(chuàng)術[6]。

4 討論

通過臨床實踐與觀察，我們體會到做好患者針對性宣教、提高醫(yī)護人員的責任心與業(yè)務技能是防止化療藥物外滲的關鍵。一旦發(fā)生藥物外滲要即時給予科學、正確、有效的處置，這對減輕患者痛苦、減少并發(fā)癥和醫(yī)療糾紛都具有重要意義。

[1] 王建霞.保護靜脈與靜脈化療[J].實用護理雜志,1995,11(12):2.

[2] 畢麗云.整體護理健康教育手冊[M].廣州:廣東科技出版社,2000:355.

[3] 陳慧.化療藥物滲漏的預防和處理[J].中華現(xiàn)代護理學雜志,2005,2(20):1904.

[4] 曲華杰,鄭智武,錢平平,等.毫米波治療化療藥物外滲的護理體會[J].南方護理學報,2003,10(5):55.

[5] 李俊英,向秋芬,張梅.蒽環(huán)類化療藥物外滲因素及護理進展[J].護理學雜志,2004,6(19):80.

[6] 張惠蘭,陳榮秀.腫瘤護理學[M].天津:天津科學技術出版社,2002:279-280.