使用甲醛制作豬眼白內障模型用于超聲乳化手術培訓

趙平 趙光明 張勁松

白內障超聲乳化手術需要一個特定的學習曲線。為保證患者手術的安全，初學者一般都要經過動物眼手術階段才能過渡到人眼操作。因此動物眼操作對于白內障超聲乳化手術醫生的培訓顯得至關重要。絕大多數動物眼球都是透明晶狀體，與實際白內障手術的感覺不一樣。在使用動物眼球的時候，如果能使晶狀體變性模擬出白內障的效果，將會增加動物眼白內障手術的真實性，使初學者更真切地體會到實際手術的感覺并且可以練習超聲乳化手術的各種操作手法。我們在舉辦超聲乳化手術培訓班的過程中摸索出使用甲醛制作豬眼白內障模型的方法，取得了很好的培訓效果，現將此方法作一介紹。

1 白內障模型制作方法

1.1 固定豬眼球 將豬眼球的眼外肌及筋膜作適當清理后固定到操作臺上。如果眼球較軟，可以用紗布環繞眼球赤道部，以止血鉗夾緊固定來適當增加眼內壓利于操作。角膜緣穿刺或直接制作隧道切口。前房注入粘彈劑后行連續環形撕囊。

1.2 水分離 注意水分離時在手術顯微鏡下要清楚看到水層呈水波狀沿后囊膜向前推進分開皮質與囊膜，這樣水分離才徹底。然后假想一個核的位置在其周圍進行水層分離。進行這步操作時注水應沿切線方向，并且多點進行，這樣才能分離出一個球形的“核區”。如果不沿切線方向注水，由于只有晶狀體皮質，容易出現沿注水方向直線性的碎裂而不產生球形的“核區”。

1.3 硬化晶狀體 先在前房內貼近角膜內皮面注入粘彈劑以保護角膜。然后用少量甲醛原液沿水層分離區注射，使“核區”“浸泡”到甲醛中，再將甲醛原液分多點注入到“核區”內部。甲醛總共用量約0.3～0.5ml。

1.4 濕棉片保護角膜 間隔一定時間后可以進行超聲乳化操作。一般10～15min左右可以達到2～3級核硬度，20min左右可以達到3～4級核硬度。為避免甲醛對超聲乳化手柄和管道系統造成腐蝕，可以先用水將前房中的甲醛置換出來后再行超聲乳化。

2 討論

豬眼球與人眼球大小相近并且容易獲得，因此常選擇它用于白內障超聲乳化手術培訓。但是在透明晶狀體上手術與真實的白內障手術有很大差別。如果能在豬眼球上逼真模擬出不同硬度核的情況能使初學者對不同硬度的白內障有個感性認識，將使培訓效果顯著提高。文獻報道的主要模擬方法包括使用煮熟的栗子[1]、微波爐加熱[2]、注入變性劑如甲醛、戊二醛[3-5]，以及使用商售的遇水后可以由液態變成固態的硬化劑等。甲醛使用方便、價格低廉并且容易獲得，模擬出的白內障效果接近真實情況，可以用于白內障超聲乳化手術培訓。

我們探索后發現，使用甲醛制作的白內障模型有如下特點：(1)硬化部分經常表現為層狀，有“膠皮”的感覺，比較韌，在進行Phaco操作時不易被乳化針頭捕捉并吸牢?？赡苓@種變化與晶狀體纖維的走行方向以及甲醛作用的方式有關。甲醛作用時間越長這種感覺越明顯。而正常白內障核常常表現為“磚塊”狀。(2)硬化程度不均勻。甲醛濃度高的地方，比如在“核區”里的注射部位，硬化快而且硬度高；甲醛濃度相對低的地方，比如被甲醛溶液“浸泡”部位及晶狀體周邊部，硬化慢、硬度低。這樣，“核區”內部硬度不是均勻的，可以3、4級核同時存在。而周邊遠離注射區的未太硬化的部位又恰恰可以模擬晶狀體皮質。

進行徹底水分離是非常必要的。如果水分離做得不好，當晶狀體硬化以后，由于皮質與囊膜緊密粘連，在進行Phaco操作時會十分困難，主要表現為難以將硬化的晶狀體物質吸牢并使其跟隨乳化針頭移動、進而乳化、吸出。這樣不但增加了手術難度、可能造成后囊膜破裂等并發癥，甚至可能使初學者喪失信心。進行水層分離可以在晶狀體中心形成一個“核區”，再用甲醛使其硬化，可以模擬出中心有硬核、周邊有軟性皮質的效果，更加真實。

使用甲醛之前用粘彈劑保護角膜是非常重要的。一般使用的豬眼球都是死亡后幾個小時的，角膜內皮本身可能已經有壞死。由于使用的是100%甲醛原液，如果角膜保護不好會影響其透明度，尤其在給超聲能量時很快就會出現角膜混濁，影響手術操作。使用低濃度的甲醛溶液雖然可以減小其對角膜的不良作用，但是硬化速度慢，如使用10%溶液一般要1h后才能接近2～3級核硬度。

豬眼晶狀體的前囊膜厚、韌、彈性大，與人眼有較大差別。可以按如下方法處理，使在豬眼行連續環形撕囊時與人眼感覺相似。將甲醛原液與粘彈劑按1:3的比例混合制成混合劑。先在前房內注入粘彈劑，然后在其下面注入一層上述混合劑覆蓋在晶狀體前囊膜表面，1～2min后進行撕囊操作[6]。甲醛可以使豬眼晶狀體囊膜發生變性，使撕囊時的感覺接近人眼。

使用的豬眼球一般都是死后一段時間的，可能眼球較軟不利于操作。我們采用的方法是用紗布環繞眼球赤道部，以止血鉗夾緊固定，適當減少玻璃體腔的容積來增加眼內壓。注意不要讓眼壓升的過高，如果眼壓過高會影響操作。也有向玻璃體腔注水的方法提高眼內壓的，但可能會從針眼漏水效果不好。

使用甲醛制作的白內障模型可以大致模擬出不同硬度白內障核的情況，使初學者有較為真實的手術體驗，并且可以訓練刻槽、分割核與劈核等許多重要技術。這種方法簡單實用、效果逼真，可以在超聲乳化手術培訓中加以應用以提高培訓效果。但是必須清楚，各種方法模擬出的白內障模型與真實情況都會有差異，因此經過動物眼操作后轉到人眼手術時要非常小心，一定要仔細體會兩者之間的差別，最大限度地保障患者的安全。

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[6]Hashimoto C,Kurosaka D,Uetsuki Y.Teaching continuous curvilinear capsulorhexis using a postmortem pig eye with simulated cataract[J].J Cataract Refract Surg,2001,27:814-816.