浙江省4家三級醫院護士疼痛管理知識和態度的調查與分析

童鶯歌,葉志弘

(浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院,浙江杭州 310016)

疼痛管理是指通過醫療服務緩解或減輕患者疼痛的過程,是醫療保健服務中極其重要的部分。疼痛管理包括疼痛評估、病情監測、療效評估、采取干預措施以及健康宣教等,護士的疼痛管理知識與態度直接影響疼痛管理的質量。為了解現階段三級醫院護士的疼痛管理知識水平和態度,以期及時發現疼痛護理領域中存在的不足之處,為改進護理質量、醫院疼痛知識繼續教育項目的設計和開展提供基礎數據,2009年4月至7月,筆者對浙江省4家三級醫院622名護士進行問卷調查,現將結果報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 入選標準:病區及監護室護士;已取得中國護士職業執照;愿意參加本項調查。根據樣本含量計算公式[1],參考前期同類研究[2,3],考慮到可能存在無效問卷等因素,將選取的樣本量定為622人。

1.2 調查工具 參考Betty Ferrell和Margo M c-Caffery制訂的問卷(know ledge and attitudes survey regarding pain,KASRP),自行組織翻譯修訂KASRP(2008)中文版問卷,內容包括填寫說明、填表人信息、疼痛知識和態度三部分,KASRP(2008)中文版問卷Cronbach'sа系數為0.743,重復測量Pearson相關系數為0.660,內容效度良好。中文版KASRP問卷內容涉及疼痛評估、處理、用藥原則及案例分析等方面,分是非題、選擇題和案例分析3種題型,由40條目組成。評分時計算每份問卷的答對率。

1.3 調查方法 以便利取樣法選取浙江省4家三級綜合性醫院,在各護理單元召開科室會議時發放調查問卷。調查對象當場完成問卷的填寫,當場收回問卷。

1.4 統計學方法 采用SPSS 12.0進行數據處理。應用描述性分析、方差分析、多元回歸分析方法,P＜0.05為有統計學意義。

2 結 果

發放問卷622份,將答題出現缺項或重復回答現象的問卷列為無效問卷,共收回有效問卷 585份,有效問卷回收率為94.05%。

2.1 一般人口社會學資料 585名調查對象分別來自于1家三級甲等醫院和3家三級乙等醫院,其中女582人、男 3人;年齡 21～47歲,平均年齡(27.1±4.0)歲;從事護理工作時間1～27年,平均(6.8±4.6)年;分布科室:內科239人(40.85%),外科272人(46.50%),監護室74人(12.65%);職稱:護士249人(42.56%),護師261人(44.62%),主管護師71人(12.14%),副主任護師4人(0.68%);學歷:中專 162人(27.69%),大專 251人(42.91%),本科171人(29.23%),研究生 1人(0.17%)。

2.2 既往疼痛知識學習狀況 對585名護士在校期間疼痛知識學習狀況的調查顯示:有 184人(31.45%)從未學過疼痛知識,332人(56.75%)學過一章節或數章節的疼痛知識,5人(0.85%)以獨立選修課或必修課的形式學習疼痛知識,64人(10.94%)持不確定態度。工作后接受疼痛知識繼續教育狀況的調查顯示:52人(8.89%)沒有參加過學習,學習頻度＞2年298人(50.94%),1～2年141人(24.10%),＜1年94人(16.07%)。

2.3 KASRP(2008)中文版問卷調查結果

2.3.1 問卷答對率 40條目選題中,調查對象答對8～32條目,平均答對(19.56±3.52)條目;問卷答對率20%～80%,平均(48.91±8.81)%。答對率50%～55%的人數最多,共185人,占總人數31.62%。

2.3.2 回答正確與錯誤人數比率排序前10位情況 回答正確人數比率排序前10位條目內容:阿片類藥物用藥劑量個體化,兒童的疼痛評估,阿片類藥物的應用與忍受疼痛,最能準確判斷疼痛程度者,阿片類藥物成癮特征,疼痛與文化背景,聯合應用鎮痛藥物,老年患者是否耐受阿片類藥物,精神信仰與疼痛,患者要求增加止痛藥物的最可能原因。回答錯誤人數比率排序前10位條目內容及所屬題型見表1。

表1 回答錯誤人數比率排序前10位條目內容及題型情況(n=585)

2.3.3 基礎知識點的掌握狀況 “疼痛評估的標準”、“阿片類藥物劑量雖然安全但鎮痛不足時應增加藥量”、“阿片類藥物成癮”是護士在疼痛管理實踐中應該掌握的3個基本知識點[4]。條目1(生命體征總是患者疼痛強度的可靠指征)、條目31(最能準確判斷疼痛程度者)、條目37-A(對微笑的術后患者的疼痛評估)及條目38-A(對痛苦表情的術后患者的疼痛評估)是測評護士對第1個知識點的掌握情況,本組回答正確率分別為49.06%、89.91%、38.97%和59.15%;條目 37-B(微笑的術后疼痛患者嗎啡IV prn的劑量)和條目38-B(痛苦表情的術后患者嗎啡IV prn的劑量)是測評護士對第2個知識點的掌握情況,本組回答正確率分別為0.7%和13.2%;條目22(阿片類藥物成癮特征)是測評護士對第3個知識點的掌握情況,本組回答正確率為84.78%。

2.4 答對率的影響因素分析 采用方差分析比較問卷答對率與各變量之間的關系。發現答對率與其年齡、工作年限、職稱、工作科室、在學校接受疼痛知識教育狀況5個變量之間的關系無統計學意義(P＞0.05),與其接受繼續教育狀況、受教育程度的差異有統計學意義(P=0.000)。進一步進行多元回歸,變量篩選標準為α入=0.10,α出=0.15,受疼痛知識繼續教育狀況和受教育程度2個變量進入回歸模型。回歸方程為:Y=38.867+0.246×接受繼續教育狀況+0.145×受教育程度(R2=0.122,校正R2=0.119,F=40.262,d f=2,P=0.000)。

3 討 論

3.1 調查群體的疼痛管理知識水平和態度有待提高和改善 國外采用KASRP問卷進行疼痛管理知識和態度的調查研究很多[5-7],調查結果也參差不齊,如在美國、英國、意大利等答對率結果分別是63.58%、73.8%和62.7%。KASRP問卷作者McCaffery[8]指出80%的正確回答率是及格分數線,如果護士KASRP問卷的正確回答率低于80%,表明其護理疼痛患者的能力顯著缺乏。本組資料顯示,浙江省4家三級醫院護士對KASRP(2008)中文版問卷的平均答對率僅為(48.91±8.81)%,只有1名調查對象達到80%正確回答率,提示整個調查群體的疼痛管理知識水平和態度亟待提高和改善。

3.2 護士疼痛管理知識和態度存在的主要問題

3.2.1 疼痛管理基礎知識欠缺 在評估護士的疼痛管理知識水平和態度時,除了關注答對率之外,還應特別留意護士對基礎知識點的掌握程度。McCaffery和Ferrell[4]認為,下述3項是護士應該掌握的基礎知識點:患者的自我報告是評估患者疼痛的唯一可靠標準;在鎮痛過程中,阿片類藥物的劑量雖然安全,但鎮痛不足時應該增加藥量25%～50%;阿片類藥物導致成癮的概率非常稀少,因此不應該由于擔心成癮而不進行充分的鎮痛治療。本組資料顯示,絕大多數護士雖然清楚患者的自我報告是判斷疼痛強度最可靠標準(條目31),但在臨床工作中,略超過半數以上的護士錯誤地結合患者的生命體征數據來評估疼痛強度(條目1);有高達99.3%護士錯誤處置微笑患者的嗎啡prn醫囑,86.8%護士錯誤處置痛苦表情患者的嗎啡prn醫囑,這反映了在臨床工作中,當有p rn醫囑的患者主訴疼痛難忍時,絕大多數護士都選擇讓患者盡量忍耐,而不是在初始劑量的阿片類藥物無效時,正確地增加阿片類藥物的劑量,提示護士疼痛評估和應用鎮痛藥物的能力薄弱;阿片類藥物成癮特征(條目22)答對率84.78%,阿片類藥物生理依賴性(條目36)答對率35.48%,提示護士對阿片類藥物生理依賴性的掌握程度遜于阿片類藥物成癮概念的掌握。

3.2.2 疼痛管理態度和實踐之間存在偏差 我國的醫療環境和文化傳統可能是導致護士疼痛評估態度和實踐之間存在偏差的外部緣由。由于公共衛生資源短缺,醫院比較關注縮短住院患者的平均住院日,以加快床位周轉,且我國的護士與床位數之比遠遠低于發達國家,在這種醫療環境背景下,醫務人員往往更關注疾病和并發癥的治療,而不是患者的舒適程度;護士人數的不足和工作量的加大,可能會減少護士和患者之間的交流時間[9]。中國傳統文化強調“忍耐”,許多患者都認為應該盡可能地忍耐疼痛,而不應該在家屬或醫務人員面前表現出痛苦的表情,因此,當護士參考患者的行為判斷其疼痛程度時,可能會過低評估“微笑的”或“安靜的”患者的疼痛水平,導致這類患者的鎮痛治療不夠充分。本組資料顯示,護士在回答條目13(不應該鼓勵患者在應用阿片類之前盡可能地忍受疼痛)的正確回答人數比率排序位列第三,意味著調查對象相對較好地掌握了此知識點,但在案例分析中,執行“嗎啡1～3 mg IV prn鎮痛”醫囑時,有99.3%護士錯誤地減少了對微笑的術后疼痛患者的鎮痛藥物用量(條目37-B),86.8%護士錯誤地減少了對帶痛苦表情的術后疼痛患者的鎮痛藥物用量(條目38-B);同時,調查還發現有92.8%護士夸大了阿片類藥物引發的呼吸抑制發生率(條目28),對阿片類藥物的錯誤認知有可能阻礙了護士應用阿片類藥物,這可能是調查對象疼痛管理態度和實踐存在偏差的內在原因之一。

3.3 影響護士疼痛管理知識和態度的因素 國外相關研究已經證實,疼痛教育項目對提高醫務人員的知識、改變臨床疼痛管理實踐是有效的[3,10],護士接受疼痛知識繼續教育狀況是影響KASRP(2008)中文版問卷答對率的關鍵變量之一。調查對象受教育程度是影響答對率的另一關鍵變量,護士的學歷是構成素質的主要因素之一,高學歷護士可能具有較高的學習新知識的能力,能通過閱讀國內外專業書籍和期刊獲取及更新疼痛知識,更有可能取得較好的成績。本文資料顯示,KASRP(2008)中文版問卷答對率與調查對象年齡、工作年限、職稱、工作部門、在校接受疼痛知識教育狀況5個變量之間的差異無統計學意義,原因可能是疼痛管理并未成為臨床工作中十分重要或必需的內容,護士普遍缺少積極處置及護理疼痛患者的經驗,因而疼痛知識水平并未隨著工作經歷的增長而相應地增加,也未隨工作部門的不同呈現差異性;護士接受疼痛知識繼續教育狀況和受教育程度為影響答對率的2個關鍵變量(P=0.000),提示更加系統、全面及深入地開展疼痛知識繼續教育項目是提高護士疼痛知識水平及完善疼痛管理態度的主要手段。

(致謝:英國愛丁堡大學博士、獨立研究員、杭州師范大學客座教授張毅芬老師對中文版KASRP譯稿的審核。)

[1]施侶元,李立明,葉冬青.流行病學[M].第5版.北京:人民衛生出版社,2006:47.

[2]張春華,徐麗華,鄒碧榮,等.臨床護士疼痛管理現狀調查[J].護理學雜志,2006,21(10):6-9.

[3]Zhang CH,Hsu L,Zou BR,et al.Effects of a pain education program on nurses'pain know ledge,attitudes and pain assessment practices in China[J].Journalof Pain and Symptom Management,2008,36(6):616.

[4]M cCaffery M,Ferrell B.Nurses'know ledge of pain assessment and management:how much progress have we made[J].Journal of Pain and Symptom Management,1997,14(3):175-188.

[5]Plaisance L,Logan C.Nu rsing students'know ledge and attitudes regarding pain[J].Pain Managemen t Nu rsing,2006,7(4):167-175.

[6]Matthew s E,Malcolm C.Nurses'know ledge and attitudes in pain management p ractice[J].British Jou rnal of Nu rsing,2007,16(3):174-179.

[7]BernardiM,Catania G,Lambert A,et al.Know ledge and attitudes about cancer painmanagement:a national su rvey of Italian oncology nu rses[J].Eu ropean Jou rnal ofOncology Nurses,2007,11(3):272-279.

[8]M cCaffery M,Robinson ES.You r patient is in pain,here'show you r respond[J].Nursing,2002,32(10):36-47.

[9]Schafheutle EI,Cantrill JA,Noyce PR.W hy is pain maragement suboptimal on surgical wards[J].Jou rnal of Advanced Nu rsing,2001,33:728-737.

[10]de Rond ME,deW it R,van Dam FS,et al.A pain monitoring program for nu rses:effects on nurses'pain know ledge and attitude[J].Jou rnal of Pain and Symptom Management,2000,19(6):457-467.