超選擇性動脈內(nèi)溶栓聯(lián)合藥物治療視網(wǎng)膜中央動脈阻塞臨床觀察

王紅偉

視網(wǎng)膜中央動脈阻塞是眼科臨床的急癥之一，由于其發(fā)病迅速，可預(yù)測性差，可造成視網(wǎng)膜急性缺血缺氧，導(dǎo)致視力嚴重下降，甚至致盲。臨床中藥物治療作用甚微，過去許多專家采用擴血管及溶拴藥物治療,并采用前房穿刺、眼球按摩、服用乙酰唑胺及硝酸甘油、高壓氧等治療方法，以降低眼壓，增加視網(wǎng)膜血流灌注量，但療效不佳。近年來，隨著數(shù)字減影及導(dǎo)管技術(shù)的普及和發(fā)展，我院采用經(jīng)超選擇性眼動脈介入溶栓,術(shù)后聯(lián)合擴血管及溶拴藥物治療視網(wǎng)膜中央動脈阻塞，在臨床上取得了一定的療效。現(xiàn)對收治的12例患者情況報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 共收治視網(wǎng)膜中央動脈阻塞患者12例，其中男9例，女3例，年齡40～65歲。從發(fā)病到行介入溶栓治療的時間為1～23d。上述患者均診斷為視網(wǎng)膜中央動脈阻塞，8例中治療前僅存光感者2例，眼前指數(shù)者8例，0.05和0.1者各1例。

1.2 方法 在介入溶栓治療前進行視力、裂隙燈、眼底、熒光眼底血管造影(FFA)及全身檢查。在局麻下采用經(jīng)股動脈插管，全身肝素化，5-F導(dǎo)引導(dǎo)管置入頸內(nèi)動脈，然后將2F/3F微導(dǎo)管置入眼動脈起始處行介入溶栓治療。經(jīng)微導(dǎo)管緩慢注入稀釋的尿激酶25萬～50萬u，推注中間斷將微導(dǎo)管撤出眼動脈，以短暫恢復(fù)其血供。溶栓治療后，不中和肝素，6h后拔鞘。術(shù)后一般常規(guī)應(yīng)用1～3d的低分子肝素0.4ml，每天進行視力、裂隙燈、眼底檢查，7d后再次進行熒光眼底血管造影檢查。

2 結(jié)果

2.1 動脈再通情況 12例患者中有11例溶栓后4h內(nèi)做了眼底熒光造影檢查，7例顯示視網(wǎng)膜動脈充盈正常，視網(wǎng)膜逐漸紅潤，提示動脈已再通,4例顯示視網(wǎng)膜動脈充盈時間仍延長，但較術(shù)前有明顯縮短,提示動脈部分再通;1例未有改變，提示動脈未再通。

2.2 視力情況 12例患者經(jīng)溶栓治療，6個月后復(fù)查視力：＜0.1者5例，0.1～0.3者5例，＞0.3者2例。其中1例從光感提高到0.25，1例從術(shù)前0.1提高到0.6。1例術(shù)后動脈未再通，視力未有改變。

2.3 并發(fā)癥 1例術(shù)中及術(shù)后出現(xiàn)偏癱，于2周內(nèi)逐漸緩解，其余術(shù)中、術(shù)后均未出現(xiàn)其他臟器的出血、心腦血管意外、腦血栓和感染等并發(fā)癥。

3 討論

3.1 視網(wǎng)膜的血液供應(yīng)特點 眼動脈內(nèi)溶栓治療視網(wǎng)膜中央動脈阻塞的可能性臨床中已有許多報道,視網(wǎng)膜的血液供應(yīng)來源于眼動脈分出的視網(wǎng)膜中央動脈和睫狀動脈。視網(wǎng)膜的內(nèi)層及部分視神經(jīng)由視網(wǎng)膜中央動脈供應(yīng)，其他部分由睫狀動脈供應(yīng)。Hayreh等用動物實驗證實，猴視網(wǎng)膜中央動脈阻塞100min，可引起視網(wǎng)膜神經(jīng)不可逆損傷。但視網(wǎng)膜中央動脈被證實有大量的吻合支，這就可以使視網(wǎng)膜血液側(cè)支循環(huán)能夠迅速形成和確保視網(wǎng)膜殘留的血液供應(yīng)。臨床中很少發(fā)現(xiàn)有視網(wǎng)膜中央動脈的完全性阻塞，這使視網(wǎng)膜實際上處于相對缺血狀態(tài)。而這種狀態(tài)使視網(wǎng)膜神經(jīng)細胞在一定條件下，一旦血液供應(yīng)恢復(fù)，其視功能可以得以恢復(fù)，這為溶栓治療視網(wǎng)膜中央動脈阻塞提供了細胞學(xué)基礎(chǔ)。由于近年來介入醫(yī)學(xué)的迅猛發(fā)展，使得選擇導(dǎo)管介入眼動脈給予局部溶栓藥物溶解血栓治療視網(wǎng)膜中央動脈阻塞成為可能。因此，無論在理論上還是實際工作中，眼動脈溶栓治療視網(wǎng)膜中央動脈阻塞是完全可行的。

3.2 眼動脈溶栓的適應(yīng)證和并發(fā)癥 視網(wǎng)膜中央動脈阻塞多發(fā)生于高血壓、糖尿病、心臟病、頸動脈粥樣硬化的中老年人群。視網(wǎng)膜動脈阻塞后,視網(wǎng)膜耐受時間較長,這可能是由于視網(wǎng)膜同時接受玻璃體及睫狀體血液循環(huán)提供的部分營養(yǎng)的緣故[1]。通常認為人類視網(wǎng)膜中央動脈阻塞在1h內(nèi)解除者，視力功能可完全恢復(fù)；3～4h以內(nèi)者，周圍視力可恢復(fù)，但中心視力多半不能恢復(fù)；阻塞大于4h者，恢復(fù)十分罕見。但Schmidt等[2]認為在6h內(nèi)，經(jīng)治療均可明顯恢復(fù)。一般認為：局部動脈內(nèi)介入溶栓治療視網(wǎng)膜中央動脈阻塞的適應(yīng)證為：非感染性血栓栓塞性視網(wǎng)膜中央動脈阻塞。而近期內(nèi)有過腦卒中及感染性心內(nèi)膜炎或有出血傾向的患者不宜行此手術(shù)。文獻報道靜脈內(nèi)全身應(yīng)用溶栓藥物可發(fā)生許多嚴重的并發(fā)癥，而局部動脈內(nèi)介入溶栓療法由于較少量的藥物可以在受阻動脈局部形成一個較高的有效濃度，從而減少了溶栓藥物用藥劑量，使溶栓治療的并發(fā)癥得以降低。國外學(xué)者報道最多的并發(fā)癥主要有偏癱、高血壓危象、腦血栓等，因此，動脈內(nèi)溶栓雖然是一種有效的方法，但安全問題不容忽視。術(shù)前需詳細檢查，術(shù)中隨時觀察患者的反應(yīng)和影像學(xué)改變并監(jiān)測患者的血壓和出凝血指標(biāo)是非常必要的。

3.3 術(shù)后藥物治療的重要性 通過介入溶拴治療后,部分視網(wǎng)膜動脈未完全再通,因此術(shù)后的藥物治療也非常重要。術(shù)后通過繼續(xù)擴血管、溶拴治療、配合眼球按摩、服用乙酰唑胺及高壓氧等治療方法可以使未完全再通的動脈實現(xiàn)再通,保證眼底最大可能的血液供應(yīng), 增加視網(wǎng)膜血流灌注量, 這樣可以更多地挽救一些所謂“半缺血狀態(tài)的神經(jīng)元”,使視力恢復(fù)到最佳程度。

3.4 治療體會 (1)由于此病發(fā)病急，常規(guī)治療預(yù)后極差。而溶栓時間與視力預(yù)后密切相關(guān)，因此溶栓時間應(yīng)越早越好，一旦確診，應(yīng)盡可能快實施超選插管溶栓治療。國外報道啟用溶栓的時間為4h～14d。(2)盡可能選擇經(jīng)股動脈置入導(dǎo)管，如必須經(jīng)頸動脈穿刺時，應(yīng)注意位置宜低，防止分叉部粥樣斑塊脫落造成新的梗死。(3)術(shù)前應(yīng)嚴格選擇病例，術(shù)中熟練掌握手術(shù)技巧，避免強行操作，在注藥期間間斷將微導(dǎo)管撤出眼動脈恢復(fù)血流，推藥時不可用力過猛，并在操作中經(jīng)常詢問患者的感覺；隨時觀察其變化，防止并發(fā)癥及意外。(4)尿激酶的劑量一般控制在50萬u以內(nèi)[3]，效果較好。尿激酶用量過大，出血的可能性將增大，安全總是第一位的。

隨著數(shù)字減影及導(dǎo)管技術(shù)的普及和發(fā)展，超選擇性眼動脈介入溶栓聯(lián)合藥物治療視網(wǎng)膜中央動脈阻塞被證明是一種安全、可靠、有效的治療方法，為患者恢復(fù)視力帶來了希望。但由于目前仍缺少前瞻性、隨機對照研究，且樣本量較小，在溶栓時間及藥量的選擇上仍有待于進一步研究，不斷總結(jié)經(jīng)驗，使之更加完善。

[1]黃建綱.視網(wǎng)膜動脈阻塞[J].國外醫(yī)學(xué)·眼科學(xué)分冊,1986,10(6)：366-370.

[2]Schmidt D,Schumacher M,Walkhloo AK.Microcather urokinase infusion in central retinal artery occlusion[J].Am J Phthalmol,1992,113(4)：429-434.

[3]馬志中,李寶民,竇洪亮,等.經(jīng)眼動脈超選插管溶栓治療視網(wǎng)膜中央動脈阻塞[J].中華眼科雜志,2005,21(1)：22-24.