老年婦女宮腔積膿的臨床特點 附1例報道

孫春玲 馮志娟 徐秀萍

宮腔積膿在臨床上并不多見[1]，但近幾年報道病例越來越多，一是臨床醫生對宮腔積膿認識的提高，其次是人口壽命的延長及人口的老齡化使得老年患者急劇的增多。但也有不少誤診病例的報道，現將我院收治的1例老年婦女宮腔積膿病例報道如下，并探討其臨床特點。

1 病例資料

患者，女，83歲，病案號：151065，2個月前因陰道分泌物增多，不伴發熱及腹痛來我院門診就診。白帶常規檢查：清潔度3度，盆腔B超提示：子宮內膜0.1cm，液性分離0.3cm，建議治療陰道炎后行診斷性刮宮術，患者未接受治療。5d前自覺陰道分泌物增多呈膿性，無異味，無發熱、腹痛、腹墜再次來診。盆腔檢查：外陰老年型已萎縮；陰道萎縮通暢，見膿性分泌物；宮頸萎縮于穹窿內，能見到宮頸口，未見活動性膿液流出，無舉痛；盆腔內可觸及一孕9周大的包塊，邊界清，無壓痛，質軟，活動；雙附件未觸及，無壓痛。盆腔B超示：膀胱后方見一近梨形無回聲區8.8cm×3.8cm×5.4cm，壁均勻增厚，約0.6cm，似見肌層，見部分血流RI=0.52，無回聲區內見不規則中等受損回聲，范圍3.8cm×1.9cm。雙卵巢未探及，提示：盆腔低回聲區性質待查—宮腔積膿? 患者現絕經37年，20歲結婚，孕8產5，末次產49年前。患高血壓45年，冠心病39年。以宮腔積膿于2006年3月30日入院。入院后查血、尿、便及肝功能、腎功能及出、凝血均無明顯異常，于2006年3月31日16時行宮頸擴張術，術中宮頸口粘連，難于分離，不能進入宮腔引流膿液。向家屬交代病情，目前處理：一是保守治療，穿刺抽膿，但易復發。二是手術治療，切除子宮，因患者年齡較大，又合并心血管疾病，風險較大，家屬同意保守治療。故在B超監視下用50mL注射器行宮腔穿刺抽膿，共抽出120mL膿液，B超下見膿腔明顯縮小，繼用20mL甲硝唑反復沖洗宮腔，直到抽出液體至清亮。術中心電監護，患者無異常。膿液部分送培養加藥敏，膿液培養結果顯示：生長大腸艾希氏菌。術后陰道無膿性分泌物，術后5d復查B超示：子宮后位4.2cm×4.0cm×3.3cm，單層內膜厚0.1cm，液性分離1.2cm。患者出院，囑定期門診復查。患者出院后自覺陰道分泌物逐漸增多，呈膿性，一直無發熱及腹痛，每月門診復查一次盆腔B超，于2006年8月15日再次復查時B超時發現：子宮5.4cm×4.6cm×3.7cm，宮壁最薄處0.4cm，宮腔內充滿點狀回聲，范圍4.3cm×3.0cm，提示：宮腔積膿。于2006年8月15日再次入院。入院后經術前檢查及靜點敏感抗生素，于2006年8月22日再次行宮頸粘連分離術加宮腔膿液引流術。術中見宮口萎縮，可見到有少量的膿液流出，探針輕輕分離宮頸口粘連，B超監視下探入宮腔，4～5號擴宮器擴張宮頸口，大量的膿液流出，有臭味，B超下見宮腔明顯減少后，宮腔放16號弗勒氏尿管，充氣囊打入2mL生理鹽水，固定，20mL甲硝唑液反復沖洗直到流出液清亮，慶大霉素8萬單位4支注入宮腔，夾閉8h后放開，接引流袋，后每天早用20mL甲硝唑液沖洗2次，晚用慶大霉素8萬單位4支注入宮腔共5d，停藥觀察2d，引流袋液體量極少，清亮，取出引流管。在院觀察2d，陰道分泌物極少，出院。出院后一直門診復查至今，未發現復發。

2 討論

2.1 宮腔積膿發病原理[2]老年婦女宮腔積膿的發病率多于生育年齡的婦女，主要原因有以下幾點：①絕經后的婦女因卵巢功能衰退，雌激素水平降低，陰道上皮萎縮，黏膜變薄，上皮內糖原含量減少，局部pH值上升抵抗力下，降致病菌易入侵繁殖致陰道炎，且宮頸及其腺體萎縮宮腔與外界已無宮頸黏液栓阻斷加之子宮內膜萎縮，較易發生上行感染而致子宮內膜炎；由于子宮肌層萎縮收縮乏力，宮頸或陰道上部萎縮變窄以致滲出液不能排出而潴留引起宮腔積膿。②老年期子宮內膜無周期性剝脫，病原體易滯留宮腔，子宮內膜不潔再生和修復能力減弱易發生子宮內膜炎造成宮腔積膿。③老年婦女免疫系統衰退，機體抵抗力下降易致細菌感染。④老年期疼痛的頻率下降，年齡越大疼痛的頻率越低，臨床表現不明顯[3]，多無腹痛或有輕微腹痛，無發熱的表現，待陰道分泌物明顯增多或異味明顯時就診，延誤了病情已形成宮腔積膿。

2.2 診斷 子宮積膿的診斷主要依靠病史、婦科檢查和陰道超聲。①病史：患者已絕經多年，可能有宮內節育器未取出，有或無發熱、陰道分泌物膿性有異味，下腹脹痛，或全腹疼痛，常伴有糖尿病或心血管疾病。②婦科檢查：陰道分泌物膿性，可見自宮頸管流出，有臭味，子宮增大，倒梨形，軟，壓痛子宮穿孔時下腹呈廣泛壓痛反跳痛。③實驗室檢查：白細胞增多，以中性粒細胞為主。陰道分泌物涂片可查見大量的白細胞。細菌培養常見的病原菌有厭氧菌和需氧菌感染，多為混合菌感染，厭氧菌中以桿菌最多見，需氧菌中以鏈球菌最多見。若細菌培養“無細菌生長”，考慮為厭氧菌感染。④陰道超聲檢查：經陰道超聲可見子宮的內膜薄，子宮增大，宮壁拉長變薄，宮腔內為低回聲暗區內摻雜散在的強回聲光點，壓之子宮內可見流動波。陰道超聲檢查是診斷宮腔積膿的主要依據[4]。

2.3 治療 ①加強營養，以高蛋白、高能量及多種維生素食物為主，對食欲差進食量少的患者行靜脈高營養。②靜脈給予抗生素治療。取陰道分泌物培養加藥敏，選敏感抗生素靜點。③閉式引流和宮腔沖洗[5]：診斷宮腔積膿后應立即行宮腔引流和宮腔沖洗，用16或18號Folly氏雙腔導尿管插入宮腔，接引流袋，充氣囊內打入約2～3mL生理鹽水，固定引流管。腹部B超檢測下先讓膿液自動流入引流袋內，當宮腔積膿明顯減少，引流袋幾乎無膿液流出時然后用止血鉗鉗夾導尿管與引流袋連接處的遠端，于連接部位近端消毒導尿管用甲硝唑或根據細菌培養結果選用抗生素低壓推入宮腔，每次注入宮腔藥液為3～6mL，3次/d，宮腔沖洗液清亮時可拔管，一般在治療后7d內。治療2～3d后行宮腔鏡檢查、診刮術或宮腔吸片。但要注意老年婦女感染后組織脆弱，宮頸擴張操作宜輕柔以免損傷宮頸，甚至子宮穿孔。對子宮口不易擴張者，可考慮子宮切除以免其自發穿孔感染擴散。痊愈標準：盆腔B超、實驗室檢查無異常；停抗生素治療，體溫連續3d正常；沖洗宮腔流出液體清亮。患者子宮體、盆腔無明顯壓痛。

2.4 診斷治療過程中注意的幾個問題 (1)宮腔積膿嚴重病例好發于65歲的老年婦女和農村婦女[6]。原因可能是老年婦女大腦功能減退，對痛覺的鑒別力與定向力減弱，故對疼痛耐受強，其次是初期陰道分泌物增多或分泌物有異味時往往羞于對家人及醫生啟齒，所以延誤診治待膿腫形成時甚至子宮穿孔出現嚴重的腹膜炎時才就診。農村婦女經濟條件衛生條件差，能忍則忍，常延誤治療。(2)易造成誤診[7]：宮腔積膿臨床上較為少見，往往因其癥狀不典型加之醫生對本病認識不足，常易出現誤診，常誤診為卵巢囊腫、卵巢癌、輸卵管癌、輸卵管膿腫和膀胱腫瘤。子宮積膿而致子宮穿孔的病例已多有報道[8]，且易誤診為卵巢囊腫扭轉、輸卵管積膿等婦科急腹癥及闌尾周圍膿腫、化膿性腹膜炎、上消化道穿孔等外科急腹癥。(3)治療后易復發[9]：年輕婦女子宮內膜炎并不少見，但形成宮腔積膿者卻不多見，原因在于宮頸管能起到很好的引流作用。而絕經后女性，雌激素水平下降，使宮頸萎縮，腺體分泌減少，宮頸、陰道的功能減退，致病原微生物自陰道逆行上侵時，使頸管粘連、狹窄或閉鎖，最終導致宮腔積膿。本病例第一次因治療不徹底，至半年內再次復發，因此老年性宮腔積膿治療應徹底引流及抗菌治療，否則易復發。(4)警惕合并子宮內膜癌和宮頸癌：子宮內膜癌侵犯宮頸管或宮頸癌均可導致頸管狹窄或閉鎖，繼而合并感染，使宮腔積膿成為必然[10]。本資料還發現有相當一部分宮腔積膿患者平素就有慢性盆腔炎、糖尿病和(或)合并子宮內節育器，說明全身免疫狀況及局部炎癥潛伏在本病形成過程中有相關作用。

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[7]劉芳.老年宮腔積膿自發性子宮穿孔1例[J].實用婦產科雜志,2009,25(7):426.

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