人造血管內瘺在維持性血液透析患者中的臨床應用

劉文花

血管通路是血液凈化病人賴以生存的生命線，當患者自身血管條件差(如血管彈性差、靜脈纖細、短缺、閉塞)或經多次直接動靜脈內瘺吻合術失敗自身血管無法再利用時，人造血管是患者的選擇之一。制造人造血管的材料有天然真絲，滌綸和膨體聚四氟乙烯(PTFE)。現在應用最多的是滌綸和PTFE的人造血管。2009年5～12月對我科7例慢性透析患者采用PTFE人造血管行前臂動靜脈內瘺，現就其臨床資料進行回顧性分析，以探討人造血管內瘺的適應證、使用時間、并發癥等，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組7例血液透析患者均為終末期腎功能衰竭患者，其中男5例,女2例;平均年齡(48.5±12.8)歲，透析齡4.5～7.8a，其中原發病為慢性腎小球腎炎2例，糖尿病腎病5例。左前臂部建瘺4例,右前臂部建瘺3例。患者每周透析2～3次,每次透析4.0～4.5h,血流量為200～300ml/min,采用普通肝素或低分子肝素抗凝。

1.2 術前血管檢查 術前應進行詳細的檢查，尤其是自體血管造瘺失敗后，肢體血管已產生不同程度的病理變化，常規應檢查肘部動脈搏動情況及肘部淺靜脈(貴要靜脈、肘正中靜脈)情況，必要時行彩色多普勒檢查，明確血管條件。其次是局部皮膚排除感染、血腫等不利因素，盡量糾正貧血、低蛋白血癥 。

1.3 PTFE內瘺手術方法 患者取平仰臥位，外展術側上肢，常規消毒鋪巾，2%利多卡因行局麻術前用龍膽紫進行肱動脈、肘部淺靜脈標記及人造血管位置定位。根據擬采用的動靜脈選擇切口，跨血管走行做一長4～5cm的橫切口，如所選動靜脈相距較遠，可分別于動靜脈處做兩個切口，分離暴露并游離一段長約3cm左右的動脈和靜脈，靜脈用膠片牽引，動脈兩側分別用動脈夾阻斷血流。根據人造血管長度，在前臂人造血管彎曲部頂部做皮膚切口，用Gore皮下隧道器分2次做皮下隧道，將人造血管引入皮下，兩端分別與分離準備好的動靜脈行端側吻合，形成U形人造血管袢管。本組采用肘正中靜脈吻合4例，與貴要靜脈吻合3例，均一次獲得成功。術后給予輕度加壓包扎，肘部取伸直位，常規抗凝、抗感染3～5d，待局部腫脹消退，4周后可開始使用。

2 結果

2.1 人造血管內瘺近、遠期通暢率 7例患者均手術成功建立血管內瘺,手術一次成功率100%,均4周后開始使用，分別在人造血管動靜脈端進行穿刺，動脈端穿刺針與血流逆向，引出血液；靜脈端穿刺針點取U型袢動脈穿刺點對側與血流方向一致，作為血液的回路。術后4周內通暢率為100%。自首次使用后8個月瘺口通暢率仍為100%。

2.2 并發癥及處理 7例患者均于手術后次日在血管移植部位出現明顯水腫，感覺疼痛，可能與皮下隧道滲血及部分血清由人造血管壁滲出有關。囑患者盡量伸直手術側手臂，用紅外線照射和止痛治療，術后4周內腫脹自行消退。7例均未發生出血、血栓、感染等并發癥。

2.3 術后血流情況 術后4周開始使用內瘺透析, 透析時所有患者血流量均可達250～350ml／min。

3 討論

慢性腎衰竭患者需要進行長期的維持性血液透析治療,理想的血管通路是保證透析順利完成的重要條件之一。隨著血液凈化技術的不斷提高，透析病人的壽命亦逐漸延長，但由于高齡、動脈硬化、肥胖、反復穿刺靜脈狹窄、糖尿病血管病變、患者自體血管不能行自體內瘺或多次內瘺栓塞時，移植血管內瘺則是較好的選擇。人造血管具有生物相容性好、口徑大、長期通暢率高、血流量充足、使用時間長和易于反復穿刺等優點[1]。但是人造血管材料比較昂貴，手術難度也較大，在我國還沒有得到廣泛應用，不少功能不全的內瘺患者仍然在勉強維持透析，顯然影響了透析的充分性和生活質量，為此，必須尋找相應方法，縮短與國際的差距[2]。有資料[3]表明美國近年來血管通路的應用，自體動靜脈內瘺的使用率逐年下降，PTFE移植血管內瘺及中心靜脈插管的使用呈上升趨勢。本組7例PTFE造瘺術患者。術后每3～5d換藥，4周開始使用，患者均血流通暢，通暢率為100%，透析時所有患者血流量均可達250～350ml／min。患者血管移植部位均出現明顯水腫，可能與皮下隧道滲血及部分血清由人造血管壁滲出有關，還與靜脈分流動脈血使遠端靜脈壓增高，回流障礙有關,囑患者盡量伸直術肢，創口不宜包扎過緊，約4周能消退。且囑患者每日聽、摸血管顫音和彈性度,睡眠時不彎曲、壓迫,日常生活中穿寬松衣服,不使用腋窩為支撐點的拐杖,不提重物,以防術肢血液循環不良導致瘺管閉塞[4]。據報道，人造血管內瘺術的并發癥主要有血栓形成、感染、假性動脈瘤、肢體腫脹等，其中血栓形成是最常見的并發癥[5]。我省(西寧地區)海拔2260m,屬中度高海拔地區，氣壓低，氣候干燥。大氣氧含量較低，人體處于持續低氧狀態。長期慢性缺氧導致血液粘稠度增高,血液呈高凝狀態，較容易發生血栓[6]。但本組目前尚未發現內瘺栓塞，主要與內瘺應用時間較短有關,可能還與肝素用量，每次透析的超濾量的多少，護士的穿刺技術等有關。另外,本組目前尚無感染發生,可能還與高原地區氣候干燥,氣溫較低[6]局部皮膚出汗少有關。雖然慢性腎衰竭患者由于受環境低氧和本身心血管病變的雙重影響,心臟儲備力減退,加之動靜脈內瘺的建立會使人體血流動力學發生一些變化,如增加心排量的10%～20%,因我們采用的是端側吻合技術,分流量相對較小，而且吻合口遠離心臟,對心血管系統的影響并不明顯。

目前，大多數尿毒癥患者需依賴血液透析維持生存，透析病人的血管通路是其重要的“生命線”，應該具有穿刺簡便、并發癥較少、血流量充足、可長期使用等特點，以保證透析的充分性和提高生活質量延長存活期。本組臨床資料表明：人造血管內瘺具備上述特點，但是人造血管材料相對較昂貴，手術難度較大，國內僅少數醫院在應用，但隨著需要接受透析治療的病人不斷增加，該技術將會廣泛開展。術前正確評估血管條件及熟練的血管吻合技術是保證內瘺成功和長期通暢的關鍵因素。如果事先對這些因素可能會產生的影響作出判斷,采取適當充分的預防措施,定時監測血管通路,及時采取治療措施,能有效的減輕患者的痛苦和經濟負擔,提高患者的生活質量和生存率。

[1]蘇默.人造血管搭橋內瘺的護理常規[J].中國血液凈化,2009,8(2)：101-102.

[2]王笑云.要重視透析血管通路創建維護和并發癥的防治[J].中國血液凈化,2007,6(7)：349-351.

[3]王玉柱.血液凈化血管通路發展史與展望[J].中國血液凈化雜志,2004,(7)：349-352.

[4]邢慧,馮敏華,金建芳.人造血管內瘺在血液透析中的應用及護理[J].現代護理, 2005,11：891-892.

[5]冉峰,劉長建,黃佃,等.動靜脈內瘺術用于血液透析的臨床研究[J].中華顯微外科雜志,2007,10(1)：67-68.

[6]張彥博,汪源,劉學良,等.人在高原[M].西寧：青海人民出版社,1996：307-309.