腰大池置管持續引流在嚴重顱內感染中的應用與護理

包曉萍

(浙江省中西醫結合醫院,浙江杭州310003)

顱內感染是神經外科醫護人員工作中需要面臨的棘手問題之一。顱內感染發病急,病情進展快,感染不易控制,治療時間長,治療費用高,對患者預后影響極大[1]。以往采取降顱壓、全身應用抗生素、局部治療及鞘內注射等綜合治療,但效果欠佳,病死率最高達57%[2]。我院2005年8月～2008年7月對收治的23例嚴重顱內感染患者采用腰大池置管持續引流輔助治療,取得了較好療效。現將護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 患者資料 23例患者中,男性15例,女性8例,年齡18～71歲,平均 52歲。其中,顱腦外傷后感染8例,后顱窩術后感染6例,顳部蛛網膜囊腫術后感染3例,經蝶垂體瘤術后感染2例,側腦室-腹腔分流術后感染2例,動脈瘤夾閉術后感染1例,硬膜下積液術后感染1例。該組患者均有體溫超過38.0℃3 d以上,腰穿結果提示腦脊液白細胞大于100個/ml,且排除嚴重顱內高壓、存在顱內血腫、腰背部皮膚感染等腰椎置管禁忌癥。

1.2 方法 嚴重顱內感染的患者均伴有不同程度的顱內高壓,為安全起見,置管前30 min均予快速滴注20%的甘露醇 125 ml降顱壓。準備工作完畢,患者取側臥位,頭部和雙下肢屈曲,以 L3～4或L4～5為中心行皮膚消毒,2%利多卡因局部麻醉,使用單腔ARROW管裝置,導絲套針穿刺,見有腦脊液流出,置入導絲約10 cm,拔除套管針,擴張管擴開皮膚,沿導絲置入單腔ARROW 管(引流管末端事先剪好1～2個側孔)12 cm左右(根據患者體形調整)。將引流管在皮膚上懸吊一針,防止引流管移動脫出。引流管接無菌引流袋,接口處用無菌紗布包裹。擦干皮膚,用3M透明薄膜敷貼固定引流管,外側再用普通敷貼加固。患者恢復平臥位,將引流袋放置在患者頭部一側,與外耳道連線平齊。

1.3 結果 引流管放置時間7～28 d,其中5例置管時間超過14 d后更換節段再置管。腦脊液培養提示:銅綠假單孢菌感染4例,金黃色葡萄球菌感染3例,糞腸球菌感染2例,白色念珠菌感染1例,鮑曼不動桿菌感染1例,余培養結果均為陰性。本組1例老年患者因并發肺部感染死亡,1例青年患者因感染鮑曼不動桿菌死亡,2例因經濟原因選擇自動出院,其余19例患者均達到臨床治愈標準。

2 護理要點

2.1 一般情況監測 要求患者絕對臥床,定期檢測患者意識、瞳孔、生命體征變化。如有頭痛、頭暈、惡心嘔吐等癥狀,及時通知主管醫師,分析原因,及時處理,必要時復查頭顱CT。每日檢查腰部敷貼,若有剝離,及時予以更換。翻身活動時注意引流管位置,避免受力脫出。每日更換無菌引流袋,引流管閥門處每日消毒,并用無菌紗布包裹。

2.2 引流液的觀察和取樣 根據實際引流量調整引流袋位置,將24 h引流量控制在200～300 ml。觀察引流腦脊液的顏色、混濁度,若顏色逐漸轉清,考慮顱內感染有好轉表現。定期從引流管口留取10 cm新鮮腦脊液送腦脊液常規、生化培養及藥敏。在藥敏結果回報之前,靜脈使用經驗抗生素,如頭孢曲松、萬古霉素、美羅培南等。之后根據藥敏結果或在感染科會診意見指導下選用敏感抗生素。如出現引流不暢,檢查引流管是否受壓扭曲,若排除以上情況,考慮為引流管堵塞。通知醫生及時調整引流管位置,或用無菌生理鹽水沖洗管腔(沖洗時注意進出量的平衡),必要時拔出引流管,更換腰椎節段再行置管。

2.3 拔管時間 一般腦脊液變澄清,連續2次培養結果無細菌生長或連續3次腦脊液常規提示白細胞小于10個/ml,考慮顱內感染基本控制,可予拔除腰大池引流管,但仍需繼續使用敏感抗生素1～2周才可停藥。一般引流管留置時間不超過2周,若2周后顱內感染仍未控制,則需另選腰椎節段再次留置。拔管后需8字縫合引流管口1～2針,避免引流管口腦脊液漏,引發再次感染。

2.4 并發癥的防治 腰大池置管引流的常見并發癥及處理[3]:(1)顱內血腫:主要由過快或過度引流引起,因此需保持24 h引流量在200～300 ml,每小時引流量不超過15 ml。必要時復查頭顱CT,了解顱內情況變化;(2)引流管不暢:主要由導管位置不佳、置入過長導致引流管彎折,腦脊液中絮狀物堵塞導管等所致。本組均選用帶側孔的單腔ARROW管,無一例發生嚴重堵塞導致更換引流管的情況;(3)引流管脫出:由于患者長時間平臥,在體位變化過程中容易導致引流管受牽拉而脫出。對此,我們均在皮膚上縫合一針以固定引流管,再用3M透明敷貼及普通敷貼雙層貼覆,定期檢查,發現問題及時處理,從而有效防止引流管的脫出;(4)逆行性感染:隨著引流管的置入時間過長,引流管周圍會有滲出,如不及時處理,容易引起逆行性感染。因此,我們每日兩次檢查腰部敷貼,更換敷貼及引流袋時嚴格遵照無菌原則。如有滲出,則予周圍皮膚縫合加固,必要時拔除引流管,更換節段再置。拔管后8字縫合引流管口,防止腦脊液漏;(5)神經根刺激癥狀:部分患者置管后可有腿部不適等輕度神經根刺激癥狀,一般在拔除導管后癥狀可消失。

3 討論

腰大池置管對炎性腦脊液行持續外引流符合外科感染治療的基本原則,其有助于排除顱內的細菌、毒素、血紅蛋白及炎性物質,促進腦脊液代謝,能迅速減輕腦膜刺激癥狀,顯著降低腦脊液中的細菌濃度,而且可減少因感染引起的蛛網膜粘連、交通性腦積水的發生和癲癇的發作[4],從而縮短治療時間,減少治療費用,改善患者預后。

正常人24 h腦脊液的分泌量為500 ml左右。將持續引流量控制在每小時15 ml以內,每日引流量在200～300 ml。過少的引流達不到最佳的治療效果,延長治療時間;而過多的引流則可導致顱內壓劇降,出現低顱壓癥狀,引發顱內血腫形成,甚至引發腦疝,危及生命。調整引流袋高度對引流液的總量進行控制,若患者出現頭痛頭暈、惡心嘔吐等癥狀立即通知醫師,分析原因,必要時復查頭顱CT,及時處理。

目前,用于腰大池置管引流的主要有硬膜外導管和單腔ARROW管,而專用腰大池引流管因價格昂貴難以在患者中廣泛使用。由于硬膜外導管內徑細而材質較硬,容易堵管或引起神經根刺激癥狀,運用帶側孔的單腔AOORW管,可以大大減少引流管堵塞的可能性,且拔管后對應的神經根刺激癥狀可基本消失[5]。考慮到嚴重顱內感染患者腦脊液多較混濁,蛋白成分較高,對于顱內感染患者,我們建議使用帶側孔的單腔ARROW管。但過多的側孔會破壞引流管整體的柔韌性,導致拔管時有斷端殘留等嚴重后果。因此,我們建議留1～2個側孔,每個側孔的直徑不超過引流管直徑的1/4且不在同一水平線上。

綜上所述,對于嚴重顱內感染的患者行腰大池置管持續引流,動態檢測腦脊液性狀,間斷行腦脊液培養尋找致病菌,并根據藥敏結果選擇敏感抗生素,同時予補液及營養支持治療,維持水及電解質穩定。護理上予密切觀察患者意識、瞳孔及生命體征變化,注意引流量及引流管的通暢,保持引流管口的干燥無菌,可以取得較好的臨床效果。

參 考 文 獻

[1]劉軍,劉占川,朱洪茂.重度顱內感染給藥途徑的探討[J].中華醫院感染學雜志,1998,8(3):167-168.

[2]柳國良,羅世祺,王濤.開顱術后顱內感染死亡原因及教訓[J].中華神經外科雜志,1995,11(5):228-229.

[3]鐘景燦,張嘉林.腰大池置管持續引流治療重癥顱內感染[J].實用醫學雜志,2006,22(10):1187-1188.

[4]陳鍔,唐建建,張俊卿.腰大池持續引流治療術后顱內感染[J].臨床和實驗醫學雜志,2004,3(3):143-145.

[5]宗酉明,吳建強,唐玉明,等.不同導管持續腰大池腦脊液外引流術的臨床觀察[J].中華神經外科雜志,2007,23(1):13.