一例雙瓣膜置換術后并發低心排腦出血的護理體會

吉鳳慶 汪琴 王燕梅 蔡燕琴

(南京醫科大學附屬淮安第一人民醫院胸心外科,江蘇淮安223300)

心臟瓣膜置換術是解決風濕性心臟病瓣膜病變的根本手段,低心排綜合征是術后患者早期死亡的主要原因。主動脈內球囊反搏(IABP)是目前應用廣泛而有效的機械性循環輔助方法。心臟瓣膜置換術后的患者常需服用抗凝藥物華法令,而出血傾向是抗凝治療最主要的并發癥之一。正確的術后抗凝治療對于減少并發癥、提高生存率具有決定性意義[1]。我科2007年12月成功救治一例行二尖瓣置換術加主動脈置換術(DVR)后出現低心排綜合征及并發腦出血的患者。通過及早的發現、積極的治療、精心的護理及用藥指導,患者于2008年1月康復出院。現將護理體會介紹如下。

1 病例介紹

患者,女,55歲。以“風濕性心臟病,二尖瓣狹窄伴關閉不全,主動脈關閉不全,心功能3級”收治入院。入院查體:慢性面容,唇紫紺,頸靜脈稍怒張,呼吸18次/min,兩肺呼吸音低,心前區有震顫,心界向左側擴大,第一心音絕對不齊,心尖區可聞及粗糙、響亮、隆隆樣舒張期中度雜音及收縮期3～4級雜音,P2亢進。腹部平軟,移動性濁音(-),股動脈槍擊音(+),雙下肢輕度凹陷性水腫。心電圖示“快速型房顫”,心率116次/min。心超示二尖瓣狹窄,瓣口面積0.94 cm 。12月12日在體外循環下行DVR,術中心臟冷停跳65 min,自動復跳。但心跳無力并相繼出現室顫、室速,立即給予心臟按壓,電除顫2次,使用心臟起搏器后恢復自主心律,血壓90/52 mmHg,術畢返回監護室。術后血壓進行性下降至88～52/55～38 mmHg,心率 144次/min,CVP 15 cmH2O,引流血性液體100 ml。立即經股動脈穿刺植入氣囊導管行主動脈球囊反搏術,采用1∶2心電圖觸發模式,輔助48 h后患者房顫心律,心率90～110次/min,血壓波動在110～130/70～80 mmHg,末梢循環好,出入量基本保持平衡,未出現任何并發癥,2 h后順利拔管。患者術后第9天訴頭痛,肌力3級。CT示:小腦出血10 ml,梗塞性腦積水。意識逐漸轉昏迷,呼吸深慢,脈搏96次/min,血壓 120/80 mmHg,PT 33.6 s,行腦室外分流術。于22日出現低氧血癥,行氣管切開予呼吸機輔助呼吸,24日停用呼吸機,1月4日拔除氣管導管,1月5日拔除腦室引流管,1月15日患者康復出院。

2 護理

2.1 保持內環境穩定,維持有效的血流動力學 密切觀察心率和心律的變化,心率過快或心律不齊都會影響球囊反搏效果。血壓、中心靜脈壓、肺動脈壓、肺毛細血管楔壓的觀察可了解心功能的情況,指導輸液治療。尿量是反映低心排的敏感指標,仔細觀察并記錄每小時尿量及其顏色和性質,使尿量維持在1～2 ml/(kg·h)[2],同時記錄 24 h出入量。末梢循環常提示低心排的發展趨勢,術后患者出現面色蒼白,四肢血管收縮,肢端發涼,皮膚濕冷,應配合醫生予升壓擴容、糾酸、保暖等處理。及時應用正性肌力藥物和減輕心臟負擔的藥物,如多巴胺1～15 μ g/(kg · min),多巴酚丁胺 1 ～ 15 μ g/(kg ·min),硝普鈉 0.1 ～ 0.5 μ g/(kg· min),腎上腺素0.05～ 0.2 μ g/(kg·min),嗎啡 0.8～ 2 mg/h,根據病情用微量泵泵入,以提高心肌收縮力,增加心排量,減輕心臟的前后負荷。定時進行血氣分析,監測酸堿、電解質變化,及時行輔助治療并觀察療效。

2.2 呼吸道管理 術后適當延長呼吸機輔助時間,適時應用鎮靜劑及肌松劑,根據病情翻身排背,定時傾聽兩肺呼吸音,及時清除呼吸道分泌物,吸痰前充分吸氧,吸痰時間不超過15 s,注意無菌操作,加強氣道濕化,嚴格掌握停機指征并觀察停機后反應。患者術后未出現呼吸機相關性并發癥。

2.3 球囊反搏的護理

2.3.1 導管的觀察與護理 用膠布和繃帶妥善固定氣囊導管及壓力換能器,以防導管扭曲、移位、脫出、局部受壓或纏繞過緊,在更換床單位時應特別注意導管位置[3]。患者床頭抬高應小于30°,穿刺側下肢伸直,膝下墊一軟枕,踝關節處用約束帶約束,避免導管打折。定時給病人翻身,動作要輕柔,朝放入球囊的相反方向翻身。觀察穿刺部位,若被血尿污染及時換藥。每班護士接班后需核對導管外露刻度,重新校零導管壓力轉換裝置,每小時記錄IABP的參數并觀察是否與心率同步,反搏圖形是否正常、規律。

2.3.2 并發癥的預防與護理 IABP的主要并發癥有肢體缺血、血栓形成、栓塞、出血、感染和血小板減少、球囊破裂等[4]。應用IABP必須予抗凝治療,首選肝素(即每毫升生理鹽水含4 U的肝素溶液)抗凝。臨床依據ACT情況調整肝素用量。由于肝素化及氣囊反復充放氣,對血液中的血細胞和血小板有一定破壞,護士需仔細觀察有無出血傾向:皮膚、黏膜有無出血點,胸引流量變化、痰色、二便的顏色,監測血常規、血小板。在反搏期間,觀察下肢皮膚色澤、溫度、感覺及足背動脈搏動情況,有異常及時通知醫生。球囊破裂是最嚴重的并發癥,故置管前應仔細檢查球囊充氣情況,置管過程中防止球囊接觸尖銳物,置管動作應輕柔。治療期間護士應密切觀察反搏泵工作是否正常,如導管內出現血液、反搏波形消失,應立即通知醫生,協助醫生及時拔除球囊反搏導管。

2.3.3 拔管的護理 撤機應逐漸進行,由1∶2(氣囊充氣∶心率)過渡為1∶4。若各方面情況穩定,2 h則可停機。拔管前停用肝素抗凝4～6 h,ACT降至200 s以下時拔管。黃曉萍報道[5],在排盡囊內氣體后,用手指緊壓球囊導管進入動脈之遠側,將球囊導管連同套管一起拔出皮膚,并將可能附著在管壁上的血栓輕輕帶出,讓動脈血沖出數秒,以防血栓停留在動脈穿刺口的遠近側,手壓迫穿刺部位30 min,確認止血后再用2 kg沙袋壓迫8～10 h,下肢制動,24 h方可活動。

2.4 腦出血的護理

2.4.1 密切觀察患者意識狀態、瞳孔及生命體征的變化 意識模糊轉化為昏迷,說明病情進一步加重,護理人員要每30 min～1 h觀察記錄生命體征變化、雙側瞳孔的大小、對光反應的靈敏度,如伴有頭痛、嘔吐癥狀,提示顱內壓增高、腦疝先兆,給予脫水降腦壓治療,并做好手術搶救的準備。

2.4.2 腦室引流管的護理 將引流袋懸掛于床頭高于腦部切口20 cm處,每天定時更換引流袋,操作時嚴格遵守無菌原則。經常檢查、保持引流通暢,防止引流管受壓、扭曲、折疊。注意觀察引流液的性狀、顏色及引流量,并準確記錄。正常情況下,術后引流液由暗紅色逐漸變淡,如引流液由暗紅色變鮮紅色,則為再出血的跡象,應及早報告醫生予以處理。本例患者于腦室引流術后14 d拔管,未發生再出血和顱內感染跡象。

2.5 抗凝的護理 機械瓣膜置換術后的病人須終生抗凝,華法令抗凝的主要藥理作用是在肝臟內競爭性拮抗維生素K的作用,延長PT。目前國際通用INR作為觀察華法令抗凝指標[6]。INR保持在2～3為安全范圍[7],當INR＞5時,有可能發生嚴重出血。瓣膜置換術后,應維持凝血酶原時間為正常值的1.5～2.0倍(一般在19～24 s)或活動度為35% ～45%,控制 INR在 2～3。因此,護理人員需講解抗凝治療的重要性,以取得病人配合。每天采集患者的血標本檢驗凝血酶原時間,根據結果調整華法令用量,同時宣教使用華法林的不良反應,加強患者的自護能力。

心臟瓣膜置換術后合并低心排、腦出血是嚴重的手術并發癥,其死亡率高。對這種危重患者護理要求高、難度大,護士要嚴密觀察、記錄病情的微細變化,掌握主動脈球囊反搏的原理、儀器的觀察應用、IABP并發癥的觀察和處理,以及對各種管道(氣管插管、氣切管、雙腔中心靜脈置管、胃管、鼻腸管、主動脈球囊反搏管、腦室引流管等)的精心護理,做好凝血酶原的監測,準確記錄出入量,為醫療提供依據。

參 考 文 獻

[1]申紅亞,陳紅衛,陳艷.心臟瓣膜置換術后華法林抗凝治療的臨床觀察[J].中國臨床醫生,2004,32(4):36.

[2]郭加強,吳清玉.心臟外科護理學[M].北京:人民衛生出版社,2003:119.

[3]邸曉瑞,王俊燕.老年泵衰竭患者使用IABP的護理干預[J].護士進修雜志,2003,18(3):270.

[4]丁澤林,林麗霞.主動脈球囊反搏的護理現狀與進展[J].護士進修雜志,2008,23(10):880-881.

[5]黃曉萍.IABP治療心臟低心排征的監測與護理[J].護士進修雜志,2002,17(4):303.

[6]G reenblanDJ,yon M oltke LL.Interaction of warfarin with dr μ gs,natural substances,and foods[J].J ClinPharmacol,2005,45(2):127-132.

[7]陳琦玲,張前,孫寧玲.華法林引起泌尿系出血[J].藥物不良反應雜志,2003,5(5):340.