小兒腦室—腹腔分流術后并發癥的預見性護理

鄭燕紅,王 芬

(解放軍第117醫院,浙江杭州 310004)

預見性護理是指通過全面了解和綜合評估患者病情,及時有效地制定護理措施,做到防患于未然。積極認識、處理和預防并發癥是預見性護理的根本[1]。腦室-腹腔分流術是目前治療小兒腦積水的常用方法,但可出現顱內高壓癥、感染等嚴重并發癥,一旦發生,不但使分流失效,而且可危及患兒生命,病死率較高[2]。為有效預防和降低并發癥的發生率,提高手術效果,2007年6月至2009年6月,本院神經外科對36例腦積水患兒行腦室—腹腔分流術,術后實施并發癥的預見性護理,效果較好,現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組36例,男16例,女20例;年齡1～12歲,平均年齡(7.48±9.72)歲;腦積水病因:先天性20例,創傷性5例,感染性4例,顱內腫瘤5例,其他2例,經頭顱CT和MRI掃描證實;均行腦室—腹腔分流術。

1.2 手術方法 全麻后常規消毒頭部到腹部手術區域,切開頭皮和腹部皮膚,顱骨鉆一小孔,切開硬膜,將分流管腦室端置入側腦室的額角,分流泵置于顳部,分流管腹腔端經頭頸、胸、腹皮下隧道引至右上腹后經腹直肌切口入腹腔置入,縫合切口,無菌敷料包扎。

1.3 結果 腦室分流管選擇:3例為三通管,12例為普通管,21例為抗虹吸管。分流術后多次CT復查,腦室均不同程度縮小;術后出現顱內高壓癥1例、消化道并發癥3例、感染1例,及時采取相應治療護理措施。術后隨訪3～6月,36例腦積水癥狀明顯改善,腦組織發育明顯增快。

2 術后并發癥的預見性護理

2.1 顱內高壓癥 臨床表現為前囟飽滿擴大、張力增高,頭圍漸大與面部不成比例,腹部皮膚切口腦脊液漏,易激惹,四肢肌張力增高,上視受限(又稱落日征),同時有頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、復視、視盤水腫等[3]。多因分流管堵塞所致,是分流術失敗的最主要原因,文獻報道分流術后分流管阻塞發生率為14%～58%[4]。導致分流管腦室端堵塞主要原因是腦組織的血凝塊及脈絡叢引起,腦室因分流術而縮小,管端可插入腦組織實質內造成堵塞,穿刺時血管破裂血凝塊可堵塞分流管,腦室端分流管置入位置不合適可被脈絡叢包裹而堵塞;分流管腹腔端的堵塞多因大網膜包裹、管端周圍炎癥及異物所致。因此,術后認真聽取患兒主訴,密切觀察患兒是否有顱內壓增高的臨床表現,注意切口處和分流管經過的隧道有無積液情況;定時按壓分流泵可保持分流管通暢并判斷堵塞的部位,若按下分流泵后能彈起,前囟張力不高,表明引流通暢,若按下時感覺阻力增加,難以按下或按下后不易回復,同時患兒出現顱內壓增高或切口皮下有積液時,提示分流管堵塞,輕度堵塞可通過反復按壓分流泵解決,如不能解決堵塞需進行換管或其他治療;協助患兒經常變換體位,使分流管隨腸蠕動自由伸直,防止扭曲堵塞。本組1例患兒術后第10天哭鬧,劇烈嘔吐,前囟隆起、張力增高,檢查發現分流管腹腔端堵塞,立即遵醫囑應用20%甘露醇降顱內壓、反復按壓分流泵后引流通暢,14 d后治愈出院。

2.2 感染 是分流術后常見并發癥,也是最嚴重的并發癥,文獻報道發生率為5%～27%[5]。為患兒進行分流術時,由于分流管及分流泵將皮膚隆起,皮膚及皮下組織較易受壓而發生壞死及感染,或因患兒不配合、腦積水致患兒易激惹及煩躁不安,常會抓搔切口、污染敷料;分流管皮下途徑較長,切口較多,導管長期受表皮磨擦壓迫,可使縫線脫落,導管脫出腹腔暴露于皮外,局部感染會導致蜂窩組織炎。因此,術前檢查分流管置入途徑皮膚情況,發現異常及時處理;術后嚴密觀察切口皮膚,發現切口紅腫、壓痛,及時報告醫生對癥處理,定時協助患兒更換體位,避免長時間壓迫手術部位,發現敷料污染脫落及時消毒更換,嚴密監測體溫及血常規等指標,以便早期發現感染征兆。本組1例患兒全身營養狀況較差,腹部皮下脂肪少,切口愈合慢,加之其母親感冒改用人工喂養致腹瀉,多種原因使腹部切口處發生皮下蜂窩組織炎,遵醫囑口服思密達3 g 3次/d,切口處每日換藥,協助更換體位,加強營養,3 d后感染控制。

2.3 裂隙綜合征 分流術后分流管出現間斷性或完全性分流阻塞,造成突發性顱內高壓,表現為間歇性頭痛、惡心、嘔吐、嗜睡、視力障礙等癥狀,按分流泵回復緩慢。發生的主要原因是由于分流管選擇不當、分流裝置設計不合理,患兒直立時由于重力導致過多的腦脊液被分流,使腦室壁塌陷以及腦室壁順應性降低,導致轉流障礙和腦室擴大受限。術前準確測量顱內壓,根據顱內壓力選擇合適的分流管,必要時可更換閥門、調整壓力;術后3 d內嚴格給予平臥位或平臥、側臥交替進行,以后可以逐漸抬高頭部,5 d后可以坐起,逐漸過渡到直立。本組未發生裂隙綜合征。

2.4 消化道并發癥 分流術后少數患兒可出現食欲下降、惡心、嘔吐、腹脹、腹痛等消化道癥狀,甚至發生嚴重的腹膜刺激癥及麻痹性腸梗阻、腹膜炎等。多為分流管的腹腔端置入腹腔內,腦脊液對腹膜刺激所致[6],常發生在術后1～3 d,1周后可自行緩解。由于患兒不能正確主訴病情,因此,術后密切觀察患兒腹部情況,如出現不明原因的哭鬧或不思飲食、進食即吐,排除顱內高壓或顱內低壓后,需做進一步檢查以確定是否有其他疾病存在。本組3例患兒術后消化道癥狀較重,出現惡心、嘔吐、不思飲食,給潘立蘇 20 mg+葡萄糖氯化鈉液(4∶1)100 m l靜脈滴注2次/d、甲氧氯普胺針10 m g肌內注射2次/d、靜脈營養治療,2 d后消化道癥狀緩解。

2.5 顱內血腫 安置分流裝置后,腦脊液迅速流失,致腦實質下陷,腦橋靜脈拉緊,嚴重者可致腦橋靜脈斷裂而發生硬腦膜下血腫。分流術后顱內出血一般發生在術后短時間內,出血部位可位于腦室內、腦內和硬腦膜下,顱內血腫的病死率可達50%～100%[7]。分流術后患兒在坐位或立位時,其顱內壓可降至-2.36～-2.45 kPa,使腦表面與顱骨之間的距離增加,稍遇頭部外傷即可撕裂出血。術后密切觀察生命體征、意識、瞳孔的變化,注意患兒面部表情、面色及有無嘔吐、抽搐及大便異常,是否存在哭鬧無常、煩躁不安、拒食;備好搶救藥品、搶救器械,一旦病情變化,立即報告醫生,及時處理。本組未發生顱內血腫。

2.6 腹部皮下積液 因患兒年齡小、合作較差,如患兒頭部向兩側過度扭轉,對分流管產生過度牽拉,可使腹腔端自泵接頭處脫離或斷裂,導致皮下積液。加強看護,避免患兒頭部劇烈扭轉活動,盡可能不使患兒頭部與軀干過度屈曲而牽拉分流管,翻身或更換體位時需2人合作,喂奶時動作緩慢,避免患兒因哭鬧震動頭部;對煩躁哭鬧、不配合患兒,在嚴密觀察下遵醫囑給予10%水合氯醛灌腸適度鎮靜。本組2例術后予10%水合氯醛灌腸,鎮靜效果好,36例患兒均未發生腹部皮下積液。

3 小 結

小兒腦室—腹腔分流術后實施預見性護理,可預防和減少顱內高壓癥、感染、裂隙綜合征、消化道并發癥、顱內血腫、腹部皮下積液等并發癥,有利于提高手術成功率,最大限度減少患兒痛苦,提高其生存質量。

[1]張建儀,李艷紅.預見性護理對老年髖部骨折合并代謝綜合征患者并發癥的影響[J].齊魯護理雜志,2008,14(14):47-48.

[2]孫蓮萍,金惠明,楊波.小兒腦室-腹腔分流術后并發癥分析[J].上海交通大學報(醫學版),2007,27(3):253-255.

[3]郭瑞萍.腦積水腦室-腹腔分流術后并發癥的觀察及護理[J].齊魯醫學雜志,2006,21(3):265.

[4]張菊華.腹腔鏡輔助腦積水分流術圍手術期護理[J].護士進修雜志,2007,22(23):2201-2202.

[5]卓亞娟,張芬芳,夏海全.植入可調式分流管治療外傷性腦積水的護理[J].護理與康復,2008,7(6):421-422.

[6]劉霞.腦室一腹腔分流術常見并發癥的預防及護理[J].齊魯護理雜志,2002,8(3):180-181.

[7]張曉東,腦積水分流術后分流過度的臨床研究(附36例報告)[J].中華現代臨床醫學雜志,2006,2(6):338-340.