開顱術后并發偽膜性腸炎8例的護理

陳裴斐,陳殷玉

(臺州市第一人民醫院,浙江臺州 318020)

偽膜性腸炎(pseudomembranous colitis,PMC)是一種發生于結腸和小腸的急性黏膜壞死、纖維素滲出性的炎癥,黏膜表面覆有黃白或黃綠色偽膜,多是在應用抗生素后,由于正常腸道菌群失調,難辨梭狀桿菌(clostridium.difficle,CD)大量繁殖產生毒素而致病[1]。常發生于腹部手術者、老年人、免疫力低及外科大手術后的患者[2]。開顱術后患者免疫力低下,繼發感染率高,常需應用抗生素,是發生PMC的高危因子,一旦并發PMC是對腦損傷的二次損害,增加病死率和致殘率。2005年11月至2008年12月,本院神經外科開顱術后并發PMC 8例,經過積極治療及護理,取得滿意效果,現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組 8例,男 6例,女2例;年齡32～78歲,平均59.2歲;入院時格拉斯哥昏迷分級(GCS)評分6～11分;顱腦損傷開顱術后5例,高血壓病腦出血開顱術后3例;術后應用頭孢二代抗生素5例、大環內酯類2例、喹諾酮類1例;腹瀉出現在術后7～18 d,平均11 d,腹瀉10～21次/d,其中黃色稀便3例、水樣便3例、果醬樣便2例,大便中見到漂浮假膜4例,伴有腹痛6例、腹脹5例、嚴重腹脹2例、發熱8例;實驗室檢查:血白細胞(13.0～24.0)×109/L,中性粒細胞82%～90%,糞涂片見白細胞和膿細胞6例,找到CD 2例;3例患者電子腸鏡檢查見腸黏膜充血、血管紋路模糊、表面覆有黃白偽膜,用活檢鉗難以清除,病理報告為腸黏膜慢性炎癥。

1.2 治療與轉歸 PMC確診后立即停原用抗生素。鼻飼給藥:甲硝唑0.4 g或/和去甲萬古霉素0.4 g,4次/d;口服腸道活菌劑米雅0.4 g,4次/d,糾正水及電解質紊亂。3～14 d后8例PMC均治愈,按格拉斯哥預后分級(GOS),原發病痊愈5例,輕殘1例,中殘2例。

2 護 理

2.1 腹瀉的觀察與護理 顱腦手術患者術后常需鼻飼,發生腹瀉時易誤認為是鼻飼液問題引起,顱腦疾病尤其是昏迷患者,不能主訴腹痛等不適,就更易漏診。對腹瀉原因作評估,防止遺漏潛在的胃腸道疾病[3];觀察大便的性狀、次數,注意大便中有無果凍狀、黏膜狀物,一旦發現應高度懷疑PMC;對意識不清患者,在做腹部檢查時以患者出現痛苦貌或加重及出現煩躁不安為判別體征,腹瀉合并左中下腹為主的腹痛要高度懷疑PMC;及時留取大便標本送涂片檢查和細菌培養,注意標本送檢時間＜15 min,避免待檢標本被污染[4];實施床邊隔離,采用一次性便盆,護墊和量杯均專用,操作戴手套,并嚴格洗手,預防交叉感染;患者使用的衣被、器械等先消毒再洗滌;嚴格限制探視人員,探視者按要求穿戴隔離衣、鞋套、手套等。本組8例患者均無交叉感染。

2.2 水及電解質紊亂的觀察與護理 開顱術后為預防腦水腫常常控制輸液總量和速度,并使用脫水劑,一旦發生PMC,易迅速出現水及電解質、酸堿失衡。調整監測時限,改為1～2次/d監測血電解質和血氣分析,根據監測結果進行相應處理;嚴密監測出入量和每小時尿量,根據出汗量和大便量估算體液丟失量,發熱患者以汗濕衣服的程度估算,一般汗濕一套衣服的出汗量約1 000 m l[5];根據24 h出入量準確計算輸液總量,根據患者心功能、腎功能及腦水腫等情況制定詳細的輸液計劃,包括輸液順序、速度、方法,達到既補足水、電解質又不使其他疾病加重,輸液速度一般控制在30～70 gtt/min,均衡輸入。本組發生水、電解質紊亂6例,其中重癥2例,均及時發現并對癥處理,3例老年心功能不全患者連續7 d在中心靜脈壓(CVP)監測下,調節輸液速度,無1例因輸液不當發生心功能衰竭及腦水腫加重。

2.3 鼻飼藥物的管理 鼻飼甲硝唑或/和去甲萬古霉素是治療PMC的主要措施,保證藥物能長時間停留在腸內,是提高療效的前提。將1次藥量溶解于50～100 m l溫開水中,病癥較輕者采取鼻飼灌注法,即用50m l注射器抽吸藥液在5m in內經胃管推注完畢,病癥較重者采取藥液滴注法,20 min滴注完畢。同時采用輸液加溫器使藥液持續保持在37～40°C,避免溫度忽高忽低不易控制的弊端,減少對患者的刺激,能有效減輕患者嘔吐、反流程度[6]。本組采用鼻飼灌注法4例、鼻飼滴注法4例,均無不良反應。

2.4 芒硝外敷護理 芒硝能善消淤血,通化一切淤滯,外敷可活血化淤,降低血液黏稠度,使血流加速,改善微循環,增加局部血流量。根據芒硝的藥理作用,給PMC腹脹患者采用芒硝外敷,取芒硝200～500 g加入食醋50m l,裝入 8 cm×10 cm布袋中,平坦地敷在以臍為中心的腹部,每天更換芒硝,7 d為1療程。注意發熱患者出汗后應擦干皮膚再敷;布袋采用較致密布制作,以免芒硝粉外漏。本組4例腹脹患者采用芒硝外敷,24 h后腹脹明顯改善,5 d后腹脹基本消退。

2.5 皮膚護理 并發PMC后大便次數增多,肛周皮膚可發紅糜爛,衣服被褥可被大便污染,易發生潰瘍和壓瘡。本組肛周發紅6例、丘疹3例,予加強翻身,勤更換衣服、被褥,用溫水勤洗會陰及肛周,動作輕柔,清洗后肛周涂氧化鋅軟膏,保持局部干燥,5～10 d肛周發紅、丘疹消失,無1例發生肛周糜爛。

3 小 結

顱腦損傷、高血壓腦出血開顱術后是并發PMC的高危因子,及時有效控制病情至關重要。嚴密觀察病情,早發現早期治療;觀察出汗和腹瀉程度,結合患者病情均衡補充水、電解質,按醫囑采用鼻飼給藥及芒硝外敷,加強床邊隔離及肛周皮膚護理,可縮短PMC治療療程,防止其他并發癥發生。

[1]陳灝珠.實用內科學[M].第11版.北京:人民衛生出版社,2002:1789-1791.

[2]張莉,宋揚芳.偽膜性腸炎診治21例[J].中國中西醫結合消化雜志,2008,16(4):264-265.

[3]何賢妹,俞蘭觀.重型顱腦損傷患者腸內營養并發癥的監測和護理[J].護理與康復,2004,3(6):394-395.

[4]邵雪婷,黃炯,柏云娟.1例子宮肌瘤術后并發偽膜性腸炎的護理[J].中華護理雜志,2007,42(2):132-133.

[5]曹偉新,李樂之.外科護理學[M].第4版.北京:人民衛生出版社,2006:12.

[6]趙建江,王海英,胡亞玲.兩種鼻飼法用于重型顱腦損傷急性期腸內營養的并發癥比較[J].護理與康復,2006,5(5):327-329.