經腘靜脈導管溶栓治療下肢深靜脈血栓形成的護理

方立艷,郎德海,胡松杰

(寧波市第二醫院,浙江寧波 315010)

下肢深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis,DVT)是一種常見的周圍血管疾病,占周圍靜脈閉塞性疾病的95%左右[1]。DVT的發生多與靜脈瓣膜功能不全、靜脈壁內膜損害、凝血機制障礙有關,表現為下肢嚴重腫脹伴有疼痛、下肢顏色改變、皮膚溫度升高、局部感染等[2]。下肢嚴重腫脹可使動脈血流阻斷或感染,導致下肢壞疽而截肢,血栓脫落經血循環進入肺動脈可發生致命性肺動脈栓塞。急性期能否快速溶栓和良好的護理直接影響DVT的治療效果及預后。介入導管溶栓治療具有創傷小、并發癥少、恢復快等優點,在臨床上已廣泛應用[3]。2008年6月至2009年4月,本院外一科采用經腘靜脈導管溶栓治療下肢DVT 16例,取得良好效果,現將護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組16例,其中男7例、女9例;年齡27～75歲,平均年齡 59.4歲;發病至入院時間4 h～12 d,平均3.3 d;臨床癥狀主要表現為單側下肢腫脹、皮膚溫度升高、疼痛,不能行走或行走困難;7例有外傷或手術史,2例發生于股靜脈穿刺置管后,4例為長期臥床患者,3例原因不明;全部病例經下肢深靜脈B超或順行靜脈造影檢查確診為DVT,均行經腘靜脈置管溶栓,根據患者意愿,其中10例同時行經股靜脈下腔靜脈臨時濾器置入術。

1.2 治療方法 在數字減影血管造影室,患者俯臥位,在患側腘窩處穿刺腘靜脈,X線引導下將操作導絲推至髂股靜脈,置入4 F Seldinger's sign溶栓導管至股靜脈水平,經導管推入20 m l碘必樂造影劑,證實深靜脈血栓形成,盡可能將導管頭置入血栓近心端,經溶栓導管灌注30萬U尿激酶,肝素帽封閉導管。患者回病房后,將10萬U尿激酶溶于等滲鹽水50m l中,經溶栓導管1 h內持續微泵泵入,每6 h 1次,間隔期間予肝素鈉500 U微泵維持;每天后退導管10～20 cm(根據溶栓導管長度決定退管距離),3 d后經溶栓導管行深靜脈造影,判定血管再通滿意后拔除導管,拔管前將尿激酶10萬 U從溶栓導管注入,局部加壓包扎24 h。

1.3 結果 治療1周后,下肢腫脹完全消退12例、部分消退4例,出院2周后均消退;溶栓治療期間無出血、肺動脈栓塞發生。出院2周后行下腔靜脈造影,10例置入濾器患者濾器無移位,經圈套器取出;根據血栓再通分型標準[4],達到完全再通8例、ⅡB型再通 5例、ⅡA型再通3例。隨訪1～5月,4例失訪,12例恢復正常工作和生活,復查B超無血栓復發。

2 護 理

2.1 心理護理及健康宣教 下肢DVT患者常因肢體腫脹、疼痛、活動受限而感到恐懼,或擔心治療帶來不良反應,因此溶栓前對患者心理安慰,向患者及家屬講解治療方法和注意事項,以增加患者對治療的信心。告知患者尿激酶為酶類溶栓藥物,經患肢腘靜脈置管注入藥物直接接觸血栓,給藥的濃度高,對全身副作用小,比全身給藥準確、迅速、有效、安全[5]。本組患者經健康教育后,對溶栓治療的認知提高,均能積極配合治療。

2.2 一般護理 治療前做好各項準備工作,如碘過敏試驗、凝血酶原時間(PT)及活化部分凝血活酶時間(aPTT)等檢查。治療期間,鼓勵患者多飲水,進低鹽、低脂飲食,以降低血液黏滯度;囑患者戒煙酒;對高血壓、糖尿病、動脈硬化患者配合醫生行原發病治療,做好相關疾病的護理;囑患者避免用力排便使腹壓增加,影響下肢靜脈血液回流;由于患肢抬高、制動,在生活上給予協助,做好基礎護理,預防壓瘡、肺部感染等并發癥的發生;搬動患者時動作輕穩,以免因搬動而引起血栓脫落導致肺栓塞,并詢問患者有無胸前區疼痛、胸悶等不適。

2.3 導管溶栓治療期間的護理 導管溶栓治療期間,患者取平臥位臥床休息,患肢制動、抬高30°;注意觀察患肢皮膚顏色、溫度及肢體腫脹程度,每日在髕骨上緣上15 cm處測量大腿周徑,并與治療前比較,以評價療效;由于導管留置時間長,翻身、活動等可使導管滑出或移位,用8 cm×10 cm透明敷料將導管鞘固定于腘窩處,導管用膠布雙固定,定時檢查導管有無扭曲、受壓、折斷;導管引出處皮膚每日用安爾碘消毒并更換敷料,防止局部感染和導管菌血癥的發生;在微泵輸入藥液過程中,觀察有無滲漏,發生藥液滲漏時,用25%硫酸鎂濕熱敷。本組患者導管留置時間均為3 d,期間無導管脫出、藥液滲漏發生。

2.4 并發癥的觀察與預防

2.4.1 出血 自發性出血是溶栓的主要并發癥。置管溶栓雖是將溶栓藥物直接泵入血栓部位,可明顯提高局部藥物濃度及溶栓效果,并減少全身用藥產生的出血,但仍須嚴密監測患者的凝血功能及出血征象。遵醫囑每日監測患者PT、aPTT、國際標準化比值(INR);注意患者有無出血傾向,觀察皮膚及黏膜有無淤斑、鼻出血、牙齦出血,注意有無肉眼血尿、糞便或咯痰是否帶血、女性患者有無陰道流血、穿刺處有無滲血,發現異常情況立即報告醫生。若患者已發生出血或有出血傾向時,注意觀察患者有無意識改變、嘔吐及瞳孔對光反射改變,并立即停藥,嚴密觀察,必要時給予輸血治療,嚴禁使用全身性止血劑(能加重原血栓或導致新的深靜脈血栓形成)。本組未發生出血并發癥。

2.4.2 肺栓塞 肺栓塞是下肢DVT急性期最嚴重的并發癥[6],血栓形成1～2周內,栓子極易脫落[7],脫落的栓子可隨靜脈回流入心而進入肺動脈,導致肺栓塞,嚴重者危及生命。急性期患者臥床1～2周,防止一切使靜脈壓增高的因素如咳嗽、屏氣、便秘等,避免栓子脫落;密切觀察患者呼吸的變化,特別是未放置濾器者,若患者突然出現劇烈胸痛、呼吸困難、咳嗽、咯血等情況,考慮肺栓塞發生可能,在報告醫生同時,立即給予吸氧、心電監護等,行肺動脈增強CT掃描可明確診斷,一旦確診,應告知病危,給予靜脈溶栓,并建議患者放置下腔靜脈濾器以避免肺動脈栓塞進一步加重。高齡及有心肺疾病如房顫、肺氣腫、高血壓病等患者對肺栓塞的耐受性較差,在明確下肢DV T診斷時可建議患者放置下腔靜脈濾器以防止肺栓塞發生。本組未出現肺栓塞。

2.5 出院指導 出院時測量患者大腿及小腿周徑,選擇合適的彈力襪,向患者詳細講解穿脫醫用彈力襪的方法及注意事項;指導患者根據醫囑服用抗凝藥,治療后第1月每周測PT,第2月開始每月復查1次,告知患者影響藥效的食物和藥物,如菠菜、動物肝臟等維生素K豐富的食物會降低藥效,阿司匹林、二甲雙胍可增加藥效,鎮靜藥、口服避孕藥可降低藥效;囑患者適量活動,避免外來因素的作用(如長期臥床、下肢受寒、外傷、久站、久蹲等)導致DVT。

3 小 結

治療下肢DVT的首選方法是經腘靜脈導管溶栓,治療前做好患者的心理護理及健康宣教,加強溶栓治療的一般護理,溶栓治療期間做好導管護理,加強出血、肺栓塞等并發癥的觀察及預防,做好對患者的出院指導,可提高溶栓治療效果,減少并發癥的發生。

[1]韓偉峰,黃新天,殷敏毅,等.下肢深靜脈血栓形成的臨床流行病學研究[J].2009,24(1):11-13.

[2]祝菊珍.下腔靜脈濾器置入聯合手術取栓治療急性下肢深靜脈血栓的護理[J].護理與康復,2008,7(7):507-508.

[3]余銀妹.下肢深靜脈血栓局部溶栓治療及護理[J].護理與康復,2006,5(6):442-443.

[4]孫建民,張柏根,張培華.下肢深靜脈血栓形成的遠期觀察[J].上海醫學,1983,6:501-504.

[5]黃曉鐘,梁衛,葉猛,等.導管直接溶栓治療下肢深靜脈血栓形成[J].介入放射學雜志,2008,17(1):11-14.

[6]魏芳.下肢深靜脈血栓形成310例臨床護理[J].齊魯護理雜志,2009,15(6):115.

[7]胡雅萍,羅玉賢,顧福杭.下肢深靜脈血栓形成相關因素分析及護理干預[J].護理實踐與研究,2007,4(8):48-49.