構(gòu)建以JCI標(biāo)準(zhǔn)為指導(dǎo)的護(hù)理質(zhì)量管理及審核體系的體會(huì)

方彩萍

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院,浙江杭州 310016)

醫(yī)院質(zhì)量管理是對(duì)影響質(zhì)量的因素和工作環(huán)節(jié)實(shí)施計(jì)劃、決策、協(xié)調(diào)、指導(dǎo)及信息反饋和處理的全部管理過(guò)程,其主要任務(wù)是進(jìn)行質(zhì)量教育、建立質(zhì)量管理體系、制定質(zhì)量管理制度[1]。美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合委員會(huì)國(guó)際部(Joint Comm ission International,JCI)是衛(wèi)生組織認(rèn)證聯(lián)合委員會(huì)(Joint Commission on Accreditation of H ealthcare Organizations,JACHO)下屬的聯(lián)合委員會(huì)資源部(Joint Commission Resource,JCR)的一個(gè)主要分支結(jié)構(gòu),JCI國(guó)際醫(yī)院認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)的基本理念是基于促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量與患者安全的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。護(hù)理質(zhì)量管理作為醫(yī)院質(zhì)量管理體系(quality managem ent system,QMS)的組成部分,如何通過(guò)JCI標(biāo)準(zhǔn)構(gòu)建規(guī)范全面的質(zhì)量管理及審核體系,是醫(yī)院管理成效的關(guān)鍵所在。本院是一所三級(jí)甲等綜合性教學(xué)醫(yī)院,在JCI國(guó)際醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)下,結(jié)合本土國(guó)情,構(gòu)建了護(hù)理質(zhì)量管理及審核體系,分別于2006年12月、2009年 12月順利通過(guò)JCI的嚴(yán)格評(píng)審和復(fù)評(píng),現(xiàn)報(bào)告如下。

1 JCI的宗旨及國(guó)際醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)簡(jiǎn)介

JCI的宗旨:通過(guò)提供全球范圍內(nèi)的認(rèn)證服務(wù),提高全世界醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量,確保醫(yī)療安全[2]。第3版國(guó)際醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)[3]涵蓋了可及和連貫的患者服務(wù)、患者和家屬的權(quán)利、患者評(píng)估、患者服務(wù)、麻醉和手術(shù)服務(wù)、藥物管理和使用、患者及其家屬的教育、質(zhì)量改進(jìn)與患者安全、感染的預(yù)防和控制、主管和領(lǐng)導(dǎo)及預(yù)防、設(shè)施管理與安全、員工資格和教育、交流和信息的管理等13條認(rèn)證條款,共329個(gè)標(biāo)準(zhǔn)、1 161個(gè)測(cè)量要素。JCI評(píng)審的核心價(jià)值是“降低風(fēng)險(xiǎn),保障安全與醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。”

2 QM S的構(gòu)建

2.1 組織管理體系 借鑒JCI評(píng)審的13條認(rèn)證條款,醫(yī)院成立了工作小組及委員會(huì)。由醫(yī)院正式任命各委員會(huì),如醫(yī)療執(zhí)行委員會(huì)、資格審查委員會(huì)、感染控制委員會(huì)、藥品和治療品委員會(huì)、院長(zhǎng)為主席的醫(yī)院質(zhì)量改進(jìn)委員會(huì)及其分支、安全設(shè)施委員會(huì)、制度委員會(huì)等,成立質(zhì)量管理辦公室(簡(jiǎn)稱質(zhì)管辦)作為醫(yī)院質(zhì)量總協(xié)調(diào)。護(hù)理組織管理架構(gòu)是在護(hù)理副院長(zhǎng)直接領(lǐng)導(dǎo)下,由護(hù)理部、科護(hù)士長(zhǎng)、單元護(hù)士長(zhǎng)及護(hù)士組成相關(guān)護(hù)理委員會(huì),如執(zhí)行委員會(huì)、制度及規(guī)程委員會(huì)、質(zhì)量保證與質(zhì)量改進(jìn)委員會(huì)、護(hù)士長(zhǎng)委員會(huì)、護(hù)理教育委員會(huì)、護(hù)理書(shū)寫(xiě)委員會(huì)、護(hù)理用品委員會(huì)、造口傷口護(hù)理委員會(huì)、靜脈輸液管理委員會(huì)、糖尿病管理委員會(huì)、健康教育委員會(huì)、護(hù)理科研委員會(huì)以及護(hù)理禮儀委員會(huì)、交流委員會(huì)、哀傷委員會(huì)、同事間支持等人文委員會(huì),各委員會(huì)各司其職,又緊密聯(lián)系,以促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的提升。

2.2 文件管理體系 工作的落實(shí)在于有明確的制度,文件化的制度有助于管理和行為的一致性和規(guī)范性[4]。本院護(hù)理團(tuán)隊(duì)基于對(duì)JCI多年的理解和實(shí)踐磨合,將護(hù)理工作制度文件化,2009年8月完成了本院醫(yī)院管理叢書(shū)之《護(hù)理實(shí)踐指南》的編寫(xiě)與出版,該指南包括護(hù)理制度、護(hù)理操作規(guī)程、護(hù)理常規(guī)三大部分,細(xì)化為服務(wù)流程、安全管理、藥物管理、院內(nèi)感染控制、護(hù)理教育、護(hù)理病歷管理、檢驗(yàn)標(biāo)本管理、疼痛管理和各大系統(tǒng)涉及的操作、急癥、危重癥的護(hù)理常規(guī)等,規(guī)范了臨床護(hù)理服務(wù);對(duì)原有的護(hù)理工作制度不斷修訂完善,匯編了患者及其家屬的教育、患者墜床/跌倒的預(yù)防與管理、意外事件處理制度、鎮(zhèn)痛泵使用與管理、疼痛管理制度、護(hù)理人員調(diào)配制度、檢查超異常值結(jié)果報(bào)告制度、護(hù)士繼續(xù)教育制度等共54項(xiàng)護(hù)理制度,通過(guò)這些制度的實(shí)施,保障了護(hù)理實(shí)踐過(guò)程中JCI標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)現(xiàn)。醫(yī)院制度委員會(huì)根據(jù)制度的執(zhí)行實(shí)施情況,動(dòng)態(tài)匯總、討論修訂,上報(bào)院長(zhǎng)核準(zhǔn)后,所有文件均分書(shū)面版及電子版,電子版文件經(jīng)E-m ail發(fā)至各部門(mén)主管的工作郵箱,并在醫(yī)院院內(nèi)網(wǎng)上發(fā)布,保證制度最新化;各部門(mén)及時(shí)組織學(xué)習(xí),以制度律人、護(hù)人,讓員工做到有據(jù)可依、有據(jù)必依。

3 QMS運(yùn)行效果的審核

QMS運(yùn)行效果需要審核來(lái)考證,評(píng)價(jià)質(zhì)量體系運(yùn)行的符合性、有效性,提供QMS持續(xù)改進(jìn)的依據(jù)。本院采用“三方審核型”管理評(píng)價(jià)機(jī)制[5]審核QMS運(yùn)行效果。

3.1 第一方審核 即內(nèi)部審核,是醫(yī)院對(duì)QMS進(jìn)行自我評(píng)價(jià)和審核,包括二級(jí)審核。

3.1.1 一級(jí)審核 各科室、部門(mén)自查。護(hù)理部在醫(yī)院文件管理體系基礎(chǔ)上,組織護(hù)士長(zhǎng)商討各科室、部門(mén)適用的專科護(hù)理工作規(guī)范,建立護(hù)理質(zhì)量管理文檔,包括人員管理、業(yè)務(wù)管理、護(hù)理質(zhì)量管理,做好護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)(壓瘡患病率、跌倒/墜床、醫(yī)院獲得性感染、非計(jì)劃拔管、針刺傷等)的監(jiān)測(cè),收集各種意外事件、近似錯(cuò)誤(NEAR MISS)資料。成立自查小組,由護(hù)士長(zhǎng)和/或質(zhì)控成員組成,采用現(xiàn)場(chǎng)控制、定期檢查審核質(zhì)量管理的有效性,檢閱標(biāo)準(zhǔn)、制度的執(zhí)行力度。

3.1.2 二級(jí)審核 職能部門(mén)對(duì)各科室、部門(mén)的審核。醫(yī)院質(zhì)量管理辦公室承擔(dān)全面質(zhì)量審核工作,此外,根據(jù)不同側(cè)重面,護(hù)理部成立了基礎(chǔ)護(hù)理、應(yīng)急能力、禮儀、分級(jí)護(hù)理、疼痛評(píng)估、輸血操作等專項(xiàng)巡查小組,定期或不定期對(duì)不同科室進(jìn)行零通知(被檢查科室事先不被通知)抽查,檢查人員相對(duì)固定,檢查標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一,保證了審核的公平公正性。

3.2 第二方審核 是顧客(患者)評(píng)審,醫(yī)院聘請(qǐng)熱心民眾作為醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)管員,負(fù)責(zé)收集、反饋醫(yī)院管理運(yùn)行方面的正性或負(fù)面信息;通過(guò)患者滿意度調(diào)查、電話回訪等多途徑獲取患者的意見(jiàn)信息,收集改進(jìn)資料。

3.3 第三方審核 即醫(yī)院評(píng)審。與顧客評(píng)審一樣,亦是對(duì)醫(yī)院質(zhì)量管理的外部監(jiān)督與評(píng)價(jià)。由具有資質(zhì)的與醫(yī)院及患者沒(méi)有直接利益關(guān)系的第三方認(rèn)證機(jī)構(gòu)完成,如參加JCI國(guó)際醫(yī)院認(rèn)證和三級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審與復(fù)評(píng)。醫(yī)院評(píng)審對(duì)醫(yī)院質(zhì)量管理的指導(dǎo)作用、對(duì)醫(yī)院QM S的建設(shè)作用、對(duì)醫(yī)院質(zhì)量管理流程的推動(dòng)作用是顯而易見(jiàn)的,這是醫(yī)院參加醫(yī)院評(píng)審的內(nèi)部推動(dòng)力[6];JCI認(rèn)證的主要思想體現(xiàn)為系統(tǒng)性、計(jì)劃性、過(guò)程管理、持續(xù)改進(jìn)和標(biāo)準(zhǔn)化[7],更多關(guān)注的是流程及構(gòu)建流程的出發(fā)點(diǎn)和目的,4名由JCI總部派出的專業(yè)檢查者在5個(gè)工作日里采用追蹤法(Tracer Methodo logy),通過(guò)對(duì)個(gè)體追蹤及系統(tǒng)追蹤,沿著向患者提供的服務(wù)過(guò)程前進(jìn),評(píng)價(jià)與流程相關(guān)個(gè)體或科室的績(jī)效,真實(shí)反映了醫(yī)院的管理質(zhì)量。

4 體 會(huì)

隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的快速發(fā)展、患者需求的不斷提升,醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理也應(yīng)與時(shí)俱進(jìn)、不斷探索。依據(jù)JCI認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn),構(gòu)建QMS;根據(jù)JCI評(píng)審內(nèi)涵,運(yùn)用三方審核型評(píng)審機(jī)制對(duì)QMS進(jìn)行驗(yàn)證,三方審核的檢查人員都會(huì)將檢查結(jié)果及時(shí)反饋,做為科室、部門(mén)及全院質(zhì)量改進(jìn)的重要資料,便于定期進(jìn)行資料的匯總分析討論,根據(jù)輕重緩急、風(fēng)險(xiǎn)程度,找出改進(jìn)關(guān)鍵點(diǎn),形成部門(mén)甚至多部門(mén)合作的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目,使改進(jìn)工作系統(tǒng)化、改進(jìn)過(guò)程標(biāo)準(zhǔn)化、改進(jìn)內(nèi)容數(shù)據(jù)化和改進(jìn)成果科學(xué)化[8]。本院接受2次JCI評(píng)審,質(zhì)量改進(jìn)工作均滿分通過(guò),說(shuō)明以JCI標(biāo)準(zhǔn)為指導(dǎo)的護(hù)理質(zhì)量管理及審核體系在本院得到了很好的實(shí)踐,是提高護(hù)理質(zhì)量的保障體系。

[1]朱士俊.醫(yī)院管理學(xué)質(zhì)量管理分冊(cè)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:332.

[2]Joint Commission Resources.Advance in JCI accreditation[J].Joint Commission In ternational New sletter,2003,1:3.

[3]Joint Commission In ternational.Joint Commission International Accreditation Standards of Hospitals[M].3rd Edition.Department of Publications of Joint Commission Resou rces,IL.USA.2008:1-368.

[4]程江,何妍瑩.塑造全面質(zhì)量管理體系[J].中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng),2007,14:46.

[5]趙建軍,艾德峰,谷勇.第二方質(zhì)量管理體系審核的特點(diǎn)與必要性[J].大眾標(biāo)準(zhǔn)化,2005,7:5-6.

[6]楊萍,張樂(lè)輝,馬莉.醫(yī)院評(píng)審與醫(yī)院質(zhì)量管理[J].中華醫(yī)院管理雜志,2004,20(1):6.

[7]劉牧樵.醫(yī)院質(zhì)量管理體系的啟示[J].中國(guó)衛(wèi)生產(chǎn)業(yè),2009,9(6):67.

[8]戴曉娜,葉志弘.JCI評(píng)審體系下的護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)實(shí)踐[J].護(hù)理與康復(fù),2009,8(9):788.