電子病歷系統存在的問題和解決方法

胡愷君

（江蘇省無錫市第二人民醫院,江蘇 無錫 214002）

電子病歷系統存在的問題和解決方法

胡愷君

（江蘇省無錫市第二人民醫院,江蘇 無錫 214002）

電子病歷是把病人在醫院一系列醫療過程信息進行采集、加工、存儲及處理,并客觀記錄的一套軟件系統。具有提取及共享信息方便、容量大、信息完整、易保存、方便快捷等優點,是臨床、教學、科研的重要資料來源[1]。同時,因電子病歷多使用模版,可復制粘貼,且在病人出院前可以任意修改,所以我院在應用過程中暴露出一些病歷質量缺陷,若不重視并加以控制,必然成為醫療糾紛的隱患。

1 常見病歷質量缺陷

1.1 患者基本情況和病史采集不完整:有的病歷對患者職業和病前經歷的記錄不重視,患者的職業有時候對于疾病病因的確定起到關鍵作用,如白血病的病人,疾病的發生常與其工作環境密切相關。

1.2 病程記錄過多復制粘貼:臨床醫師過分依賴電子病歷的書寫模版和復制粘貼的功能,不能客觀、真實地記錄患者的病情變化。同一病種的疾病,常使用同一個模版,或者粘貼他人類似病歷來修改,結果導致相同疾病病歷內容千篇一律和雷同,失去了病歷的個例特征[2]。

1.3 三級查房記錄雷同:主治醫師查房記錄和主任查房記錄有時使用同一模版,除診斷分析和處理稍不同外,其他內容過于相似,有的甚至是首次病程記錄的復制翻版。

1.4 病歷內容不完整:外科醫生為節約時間,首次病程記錄常不寫鑒別診斷,有時候連擬診分析也不寫,僅有疾病的初步診斷,有的醫生交接班后不寫交接班記錄;有的病歷無階段小結。

1.5 病歷質量不高:電子病歷模式化、規范化可以彌補病歷內容不完整的不足,但只是限于病歷的框架無缺失,具體內容上卻質量不高。電子病歷帶來方便快捷的同時常出現快中出錯的現象,有的病歷常出現多字、漏字、錯字,或語言表達不清楚。

1.6 病程記錄不及時或超前完成:上級帶教醫師審修病歷不及時,部分醫生未嚴格按照《病歷書寫基本規范（試行）》的規定書寫病程記錄,二級護理的病人每4～5天寫1次,嚴重的近半個月無病程記錄,有的一級護理的病人3～5天無病程記錄。

2 質量缺陷原因分析

2.1 醫師的責任心不強:醫院電子病歷主要由實習生、進修生和住院醫師書寫,由于復制粘貼方便,一線書寫病歷的醫師過多依賴上級醫師審修,不按執業醫師標準要求自己,所以對病歷質量的責任心不夠。

2.2 醫師文化素質不高:一線書寫病歷的醫師普遍存在醫學“三基”知識理論薄弱,因行醫時間短,醫療實踐少,部分醫師自身文化素質修養不高,導致病歷質量低。

2.3 上級醫師重視不夠:部分主治醫師和主任醫師因忙于查房、手術或撰寫論文,對病歷的質量重視不夠,只注意一線醫師所記錄的查房記錄或搶救記錄等重要內容,對于日常病程記錄審修較少,未能對一線醫師進行必要的的具體指導。

3 電子病歷質量缺陷控制[3]

3.1 加強醫師年度培訓:在臨床醫師上崗前進行必要的培訓,內容要包括《病歷書寫基本規范》、崗位責任制、職業道德的教育和《醫療事故處理條例》等相關醫療法規,從上崗前就培養醫師的責任心,同時使其熟悉醫療活動的常規操作流程和準則,養成嚴謹、細致、準確的工作作風[2]。

3.2 發揮質控機構作用:成立科室質控小組,在病歷送病案室前自查,發現問題及時修改,避免不合格病歷出科。科主任和主治醫師定期抽查本科在院病歷,及時發現病歷缺陷。院質控辦對在院病歷進行網上實時監控,及時向臨床科室反饋病歷缺陷;對于出院病歷,交相關科主任或資深主任醫師審修并對病歷質量評分,質控辦存檔。

3.3 建立獎懲機制:病歷質量的高低與科室獎金掛鉤,每個月根據質控辦審查病歷結果,在科室醫療質量總評分上扣分,經管科按照相關規定扣除科室當月部分獎金。每個季度由質控辦評選出優秀病歷,在醫療質量分析會上表揚,年終給予獎勵;對明顯缺陷的病歷,給予經濟處罰。每季度或半年可將優秀病歷和缺陷病歷選出來,讓臨床醫師互相學習優秀病歷的書寫優點,并以缺陷病歷中的不足之處引以為戒。電子病歷作為醫療文書,具有臨床、教學、科研的重要價值,是發生醫療糾紛時有利的舉證依據;帶有缺陷的病歷往往為醫療糾紛埋下了隱患,病歷不僅能夠記錄患者的病情變化,其質量的高低更是一個醫院醫療水平的反映,抓好病歷質量的管理是提高醫院醫療技術水平和防范醫療糾紛的重要方法。只有各級部門齊心協力,醫院的病歷質量才能夠不斷提高,醫院的醫療水平才有保障,醫院的發展之路才會走得更加堅實。

[1] 易應萍.淺析制約電子病歷的主要問題[J].醫學信息,2004, 17（5）:259-260.

[2] 潘溪柳,陳愛娟,許恒.電子病歷的質量缺陷與控制[J].實用醫藥雜志,2006,23（7）:886-887.

[3] 徐國利.“軍衛工程”電子病歷使用中常見的問題及解決方法[J].醫學信息,2001,14（12）:848-849.

R197.323

B學科分類代碼330.81

1001-8131（2010）06-0038-02

2010-09-20