3例坐骨孔疝的術前診斷和手術治療分析

崔鳳奎,楊玉華,張 武,劉曉輝,宋艷萍

(1.大慶油田總醫院,黑龍江 大慶 163000;2.佳木斯市中心醫院,黑龍江 佳木斯 154002;3.佳木斯大學附屬第一醫院,黑龍江 佳木斯 154003)

坐骨孔疝為極少見的一種腹外疝,術前誤診率高,極易合并嵌頓、絞窄,甚至發生腸壞死,術中而行腸切除術[1]。本文對我院 1987— 01～ 2008— 12共3例坐骨孔疝的病史,臨床表現,影像學檢查及手術情況進行回顧性分析現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組 3例病人。男 2例 ,女 1例。年齡 43～ 72歲 ,平均 49.1歲。發病至入院時間為1～ 16d,入院后至手術時間為4h～ 7d,平均25h。3例均有腹痛 ,嘔吐,伴肛門停止排便及排氣,其中2例患者臀部有包塊伴輕度坐骨神經痛,1例僅在咳嗽時出現典型坐骨神經痛。腹部 X線片檢查均提示低位小腸梗阻,2例完全性小腸梗阻,1例不完全性小腸梗阻。

1.2 手術方法

本組病例均因出現腹膜炎體征而進行手術治療。3例均采用下腹部正中切口。術中均證實為單側嵌頓性坐骨孔疝,左側2例,右側1例,疝內容物均為小腸 ,并且小腸絞窄壞死,行腸切除吻合術和坐骨孔疝梨狀肌肌瓣修補術。

2 結果

本組 3例病人手術后經給予抗炎、補液、對癥治療,均痊愈出院。近期無并發癥發生。1例于2年后發生黏連性腸梗阻,經保守治療后緩解。3例病人均無疝復發。

3 討論

3.1 坐骨孔疝的解剖

坐骨孔疝是指腹腔內容物經大、小坐骨孔突出而形成的疝。這是最少見得疝,男女發生率相仿。坐骨孔被骶結節韌帶和骶棘韌帶分成兩個孔,上面一個較大,稱為坐骨大孔,坐骨大孔又被通過的梨狀肌分為兩個部分,臀上血管和神經在此肌上緣伸向骨盆外側;坐骨神經、臀下動脈和神經在此肌的下緣離開骨盆。女性坐骨孔疝的內口位于闊韌帶后方的卵巢窩內。

3.2 坐骨孔疝的分類

通常分為三類:(1)梨狀肌上坐骨孔疝:這是最常見的一類。疝在梨狀肌上緣經坐骨大孔突出,它位于臀上動脈和神經的外側,上面是髖骨的后緣,下外方是梨狀肌。(2)梨狀肌下坐骨孔疝:此類較少見。它也從坐骨大孔突出,但從梨狀肌的下緣外突。此疝位于坐骨神經、臀下動脈和陰部內血管的內側,上面是梨狀肌,下面是骶結節韌帶的上緣。(3)棘下坐骨孔疝:這一類型最為少見,疝經骶棘韌帶外突,它的后面是骶結節韌帶,外下方是由閉孔肌覆蓋的髖骨弓,疝位于陰部內血管和神經的內側。

3.3 坐骨孔疝的診斷

坐骨孔疝的主要癥狀是腸梗阻,本組3例均有低位小腸梗阻表現。本組1例術中探查為腸壁疝,早期表現為不全性腸梗阻。坐骨孔疝常有一疝囊,當疝往外突出時,由于其周圍受到臀肌的限制,疝塊大小不一,主要體征為臀部出現一腫塊,咳嗽有沖擊感,并可沿坐骨神經發生放射痛。影像學特點:本組3例患者均行腹部 X攝片檢查,均提示低位小腸梗阻 ,表現無特異性。需結合病人的癥狀、體征和輔助檢查綜合分析,才能減少誤診或漏診的發生。

3.4 坐骨孔疝的治療

坐骨孔疝一旦確診,因其發生較窄的可能性大,故應立即手術。本組3例以絞窄性腸梗阻剖腹探查,以下腹部經腹直肌切口入腹,術中明確坐骨孔疝診斷。現也有經臀部切口入路行坐骨孔疝修補。手術中定位梗阻的部位后,立即回納腸管,如有腸絞窄壞死,則行腸切除吻合術。回納腸管時,由于坐骨孔管口小,注意防止腸管被擠破。還納困難時可以于疝環口內側下方切開,慎防損傷坐骨孔處的神經和血管。本組3例均采用疝囊切除梨狀肌肌瓣修補術,近年來[2]出現應用Brad平鋪補片修剪為大小合適后腹膜外修補坐骨孔疝。修補時必須先顯露坐骨孔處的神經和血管,任何修補皆不允許壓迫損傷坐骨孔神經。總之,坐骨孔疝的術前診斷困難,而坐骨孔疝易發生嵌頓和絞窄,腸絞窄壞死的的機會也高,而在術中還納腸管時,由于坐骨孔管小,嵌頓緊,還納困難,容易造成腸管被擠破,術中腸切除吻合的機率高。因此臨床醫生應提高對坐骨孔疝的認識,早期診斷,及時手術是降低誤診率,減少術后并發癥的關鍵。

[1] 吳階平,裘法祖.黃家駟外科學 [M].第6版.北京:人民衛生出版社,2000,922-923

[2] M Tokunaga,K Shirabe,N Yamashita,et al.Bowel obstruction due to sciatic hernia[J].Dig Surg,2008,25(3):185-186