巖骨尖部腫瘤手術入路的比較

穆林森,哈文波,周建國

(哈爾濱醫科大學附屬第五醫院神經外科,黑龍江 大慶 163316)

最常用的巖骨尖部腫瘤手術入路為 Kawase入路及顳枕入路,長期以來就兩種手術入路的選擇存在較大爭議,國外學者普遍認為選擇 Kawase入路,能夠減輕對顳葉牽拉,可保護腦組織及引流靜脈,手術后并發癥少等優點。而我們較習慣應用顳枕入路治療巖骨尖部腫瘤,現把我們經手術治療的30例巖骨尖部腫瘤手術報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

30例巖骨尖部腫瘤患者,經顳枕入路:男10例,女9例 ,年齡 17～ 54歲 ,病 程 3～ 32月。經 Kawase入路:男 7例 ,女 4例 ,年齡 26～ 57歲,病 程 3～ 35月。經顳 枕入路:腫瘤大 小介于2.0mm× 1.2mm× 2.3mm～ 4.0mm× 5.0mm× 6.6mm。經Kawase入路:腫瘤大小介于 2.7mm× 2.2mm× 3.3mm～4.2mm×4.6mm×7.0mm之間。病理:顳枕入路切除三叉神經鞘瘤8例,腦膜瘤7例,膽脂瘤4例。Kavas入路切除三叉神經鞘瘤6例,腦膜瘤3例,膽脂瘤2例。

1.2 方法

經顳枕入路手術要點:(1)常規皮瓣骨瓣開顱,顳鱗部務必咬至平中顱窩底;顴弓內側顳骨盡可能的低,(2)耳上弧形剪開硬膜,向下翻;(3)在硬膜下輕輕抬起顳葉,放腦脊液減壓后進一步抬起顳葉,在巖尖外側充分剪開小腦膜,暴露腫瘤。經 Kawase入路手術要點:(1)常規作皮瓣骨瓣,顳鱗部務必咬至平中顱窩底;(2)在硬膜外輕輕抬起顳葉,在棘孔處切斷腦膜中動脈,掀起巖骨前部硬膜,分離巖淺大神經,顯露圓孔、卵圓孔和弓狀隆起,向內直至巖骨嵴處;(3)以 Meekel,s囊為前界、內聽道為后界、GSPN溝為外界、頸內動脈為外下界,磨除巖尖部骨質,以增加暴露范圍。(4)如需要可在巖尖外側充分剪開顳底和小腦幕硬膜,暴露硬膜下及硬腦膜內外溝通性腫瘤。

1.3 統計學處理

應用 SPSS11.5軟件,采用i2檢驗,P＜0.05有統計學意義。

2 結果

手術后結果顯示如下:顳枕入路:全切 19例,顳葉血腫3例 ,梗死 1例 ,失語 1例;面部麻木 2例 ,復視 2例。Kawase入路:全切 11例 ,顳葉血腫 1例 ,梗死 1例;三叉神經麻痹 1例,復視 1例。腦脊液漏1例。兩種入路手術后并發癥比較無統計學意義(P＞ 0.05),說明兩種手術入路不存在明顯差異。

3 討論

顳枕入路主要優點是:直視下能看清腫瘤與腦干、血管、顱神經的關系,便利于保護[1];Kawase入路同顳枕入路相比較的優點是術野野暴露充分[2],在硬膜外操作回避了對Labbe靜脈的牽拉。顳枕入路的缺點:手術直接牽拉顳底,及Labbe靜脈,往往會導致顳葉戳傷及顳葉的血腫,以及 Labbe靜脈痙攣、離斷。Kawase入路的缺點:操作復雜有形成腦脊液漏的風險[3]。兩種手術入路治療結果并無統計學意義。顳枕入路對顳葉的戳傷和 Labbe靜脈的牽拉是可以避免的。如腦壓較高可以待緩慢放出腦脊液腦壓降低后再行操作,或者行術中腦室穿刺放出腦脊液后再牽拉顳葉,同時顳骨骨瓣開的要足夠低,盡量平齊中顱凹底,避免“門檻”出現[4]。Kawase雖然可有效的防止牽拉 Labbe靜脈,但對顳葉的牽拉往往是不可避免的 ,對于巖骨尖部巨大腫瘤,顱內壓較高的病人,可行腰池置管引流,充分放出腦脊液,有效降低顱內壓后再剝離顱底硬腦膜。從顱神經損傷的情況看,兩組并沒有顯著差異。其實造成顱神經麻痹的真正原因并不是在于手術入路的選擇,而與腫瘤的性質有著重要的關系。如腦膜瘤與神經粘聯較重或腫瘤包裹神經時,那么手術往往容易損傷顱神經導致顱神經麻痹。而鞘瘤、膽脂瘤與顱神經粘聯相對較輕或著沒有粘聯,那么手術后往往不會出現顱神經麻痹。兩種手術入路的適應證亦無明顯差別,都適合于中顱凹底、上斜坡、巖斜區或蝶骨、及海綿竇旁的病變。

[1] 許耀東,區永康,鄭億慶,等.顱中窩進路巖尖膽脂瘤切除術 [J].中華耳科學雜志,2008,6(3):267-269

[2] Sturiale CL,Mangiola A,Pompucci A,et al.Interdural giant dermoid cyst of the petrous apex[J].J Clin Neurosci,2009,16(11):1498-502

[3] 伍洪昊,李美華,羅穆云,等.Kawase入路中巖斜區暴露范圍的應用解剖學研究 [J].江西醫學院學報,2006,46(4):55-59

[4] Hayashi N,Kurimoto M,Nagai S,et al.Tentorial incision in a lateral-medial direction with minimal retraction of the temporal lobe in the subtemporal transtentorial approach to the middle tentorialincisural space[J].Minim Invasive Neurosurg,2008,51(6):340-344