高齡肺內單發小結節的診治體會

戰 鵬

(佳木斯大學附屬第一醫院胸外科,黑龍江 佳木斯 154003)

肺內單發小結節一般是指直徑小于3 cm的小結節,其診斷和治療一直是臨床胸外科關心的問題,尤其在高齡患者中更為突出。隨著影像學的進步,肺內單發小結節的確診率明顯提高,但目前仍沒有一項單獨的影像特征可作為肺內小結節的特征性診斷依據[1],而高齡患者一旦發現肺內單發小結節,臨床多以密切觀察及隨診等保守治療,容易耽誤治療,并且給患者帶來很大的心理壓力,降低了生存質量。自從我院開展胸部微創手術以來,在診斷治療此類患者取得了滿意效果。現就該組臨床資料診斷治療結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

自 2007— 07～ 2009— 07,共收治本組病人 26例 ,男 15例 ,女 11例;年齡≥ 70歲,平均 76.3歲 ,均為周圍型肺內孤立小結節,病灶直徑≤3cm均屬于周圍型,4例行肺穿刺活檢未能明確性質;6例院外抗炎抗結核治療1～ 2個月未好轉;2例合并慢支肺氣腫;1例合并呼吸功能不全;2例合并支氣管哮喘。所有病人均行胸部 X線及 CT檢查,4例 PET-CT檢查提示陰性。肺功能低下的主要指標是:VC(肺活量)＜預計值50%,FEV1(第一秒鐘用力呼氣肺活量 )＜1.0L;MVV最大通氣量 ＜500L,RV/T L(余肺量 /肺總量 )＞ 50%。

1.2 手術方法

術前常規準備,動態心電檢查和血氧飽度監測,肺功能檢查,術前 CT小結節定位。本組采用胸腔鏡輔助下小切口手術治療 18例,術中采用雙腔管氣管內全麻 ,常規取第 6、7肋觀察口,及結節附近操作口,我院多采用兩孔法,可用卵圓鉗輕輕推擠或夾提肺組織,有硬結感可確定,亦可用手指伸入胸腔,用卵圓鉗將肺組織牽拉至切口附近推向手指處,利用手指與卵圓鉗之間相互滑動觸診或直接置入兩個手指進行雙指診來確定結節位置。定位后用鉗夾法行肺內腫物楔形切除術,用4-0prolene連續縫合肺創面。本法在十充分利用胸腔鏡顯露清晰,微小切口下操作方便,利用常規手術器械降低手術費用減少手術時間,從而降低手術風險。術中采用單腔管氣管內全麻,術中采用腋下小切口手術 8例,取腋下小切口8～ 10cm,術中均行病灶楔形切除,平均手術時間20min,手術操作確切,時間短。本組中不論病理報告如何,均迅速關胸,完成手術。

2 結果

本組中術后恢復較好,無嚴重并發癥,其中 18例為T1N0M0周圍型肺癌,術后給予化療及免疫治療,8例為肺內結核球,6例為炎性假瘤。術后隨訪生存質量良好。

3 討論

肺內單發小結節,常用的診斷方法包括胸部 CT、經皮肺細針穿刺、正電子發射斷層顯像(PET)等,但確診仍十分困難。而對于肺內小結節高齡病人,因手術風險高,肺葉切除并發癥嚴重,故傳統多選用保守的觀察和實驗性治療,而因為對惡性腫瘤患者,苦于無診斷依據,無法化療及積極治療,容易延誤治療時機,而良性腫瘤病人多在觀察期間由于心理負擔過重,從而降低了生存質量。近年來 ,PET等技術的應用也為肺部小結節性質的確定提供了一個有效手段,但費用高并存在一定的假陽性,因此影響了其在臨床的廣泛應用。高齡肺內小結節患者常規手術風險大、并發癥多,但只要選擇合適手術方式,既能保證完全切除病變組織,又能獲得較好的效果。我院自2007年以來,不斷推進胸部微創手術的應用,并將其應用于本組中,本組18例采用胸腔鏡輔助下小切口、8例采用腋下小切口行局限性肺葉切除術,均無嚴重并發癥,手術時間短 ,心肺功能影響小,術后不漏氣,生活質量高,局部復發率低,對于高齡肺癌、肺功能低下者是較理想的選擇,極大地減輕了病人的精神負擔。

手術方法及手術適應證的選擇,對于70歲以上肺內小結節,臨床上多考慮為惡性腫瘤,根據患者心肺功能、腫瘤部位、大小、病理類型及支氣管受侵情況來確定治療及手術方式。本組中病人均在 70歲以上,肺功能不佳,具有肺葉切除禁忌證,而局限性肺切除為適宜選擇。局限性肺切除早期多應用于支氣管擴張、結核球及周圍型良性病變的治療,以后國內外一些學者開始應用局限性肺切除治療那些心肺功能低下,不能耐受肺葉切除手術的周圍型肺癌 ,結果令人鼓舞。本組治療結果也證實了該手術的價值。另外國外有資料表明,早期小肺癌肺楔形切除與肺葉切除加淋巴結清掃5年生存率幾無差別。

我們也注意到,此治療方式目前仍存在一定爭議,我們主張 ,在心、肺功能許可時,應行肺內腫瘤常規根治術,和其他新技術的開展一樣,胸部微創技術在高齡肺內小結診治中的應用也是以患者獲益為前提的,由于任何手術都存在不可預知性的因素,嚴格掌握手術適應證和熟練手術操作技術是根本前題。總之,胸部微創手術行局限肺葉切除,對高齡肺內小結節診治是一理想選擇。

[1] 孟菲.魏經國.鄧立新,等.孤立性肺結節高分辨率 Cf診斷及病理對照 [J].武警醫學,2004,15(4):255-258