超聲引導下外周置入中心靜脈導管術的配合與護理

王衛珍,余 力,呂秀燕

(臺州醫院 ,浙江 臨海 317000)

外周置入中心靜脈導管(peripherally inserted central catheter,PICC)廣泛應用于臨床,為患者實施靜脈治療開辟了一條有效的靜脈通路,尤其適用于腫瘤科反復化療及病情不穩定需要隨時用藥的患者[1]。對于局部血管狀況尚可的患者,通過肉眼觀察和觸摸對血管進行評價后穿刺置管;對于靜脈條件較差患者,則可在超聲引導下行PICC置管術。2008年2月至2009年3月,本院放療科對22例靜脈條件較差患者在B超室超聲引導下實施PICC置管術,現將配合與護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組 22例,男 9例,女 13例;年齡43～74歲,平均 56.3歲;肺癌 8例,結腸癌 4例,直腸癌 2例,乳腺癌8例;靜脈條件:17例體型偏胖,通過肉眼觀察及觸摸找不到可供穿刺的靜脈,5例術后已行多次輸液治療,外周靜脈條件差,不能行常規PICC置管。

1.2 超聲引導下PICC置管方法 操作由B超室醫生及PICC置管護士共同完成。患者平臥于B超檢查床上,頭墊軟枕,穿刺肢體外展 90°,在肘上2橫指貴要靜脈處作記號[2],測量置管長度,在預穿刺上方臂下放壓脈帶。置管護士常規消毒穿刺部位,戴無菌手套,建立無菌操作區域,準備PICC導管及預沖管并檢查。B超室醫生用碘伏大棉球消毒B超探頭及探頭柄上方約30 cm,共3遍,待干后戴無菌手套,左手握超聲探頭掃描穿刺側上臂,助手啟動彩超,根據血流及音頻信號并結合顯示屏橫切面圖上的搏動信號快速找到肱動脈位置,依次可見與肱動脈伴行的肱靜脈及肱靜脈內側的貴要靜脈,探查貴要靜脈的位置及走向,觀察血流狀況、血管內徑、管壁厚度、管壁距體表距離。置管護士扎止血帶,使貴要靜脈充盈,B超室醫生在肘上2橫指處用左手將超聲探頭縱向固定,右手持穿刺針在探頭下方與皮膚呈70°角緩慢進針,觀察超聲屏幕,直到針尖刺入血管內,此時有突空感,再進針1～2 cm,退出針芯,松開止血帶,用超聲探頭壓迫穿刺點上方靜脈,減少出血,此時置管護士送管,指導患者頭轉向一側,送入預測量長度,抽到回血,拔出套管針;醫生再用探頭探測鎖骨下靜脈及頸內靜脈,鎖骨下靜脈見導管導絲影而頸內靜脈未見導管導絲影,提示導管進入上腔靜脈可能性大,拔出導絲,局部修剪,妥善固定。去放射科攝胸片,觀察PICC導管頭端位置。

1.3 結果 本組21例在貴要靜脈置管,1例在肱靜脈置管;18例1次穿刺置管成功,4例2次穿刺置管成功,無置管失敗病例。

2 護 理

2.1 心理護理 患者對PICC技術不了解,又由于血管條件差,容易產生緊張、害怕情緒。護士和患者溝通,結合相關圖譜向患者及家屬耐心介紹超聲引導PICC置管的優點及操作過程中需要配合的事項,講解可能出現的并發癥及處理原則,消除患者不良情緒。

2.2 血管和PICC導管的選擇 穿刺部位的選擇應遵循易穿刺、易固定、避開神經及動脈的原則,首選貴要靜脈;定貴要靜脈穿刺點時,宜選擇肘關節上3～4 cm(肘上2橫指)處,此處靜脈管徑最粗,置管途徑最直、最短[3],血流速度快,導管在血管內處于漂浮狀態,穿刺和送外套管時,不易損傷血管內膜,且該處平坦,無菌貼膜易于固定,相對遠離動脈;如患者的貴要、正中、頭靜脈無置管條件,可選擇肱靜脈置管,注意肱靜脈與動脈及神經相伴而行,穿刺時觀察超聲顯示,避開神經、動脈;盡量避免選擇頭靜脈,因其易痙攣導致置管失敗,而且易產生靜脈炎。在確定靜脈后,選擇靜脈血管直徑與所選擇PICC管直徑比應大于2∶1[4],以不影響PICC導管置管期間局部組織的血供及靜脈回流。本組21例選擇貴要靜脈,用 4Fr PICC導管;另1例貴要靜脈置管患者在送管至21 cm時送管困難,用B超探頭掃描,發現距穿刺點21 cm處血管直徑不足2 mm,拔管后再次用4 Fr PICC管行肱靜脈穿刺。

2.3 超聲引導下PICC操作注意點 超聲探頭選定穿刺靜脈后,將穿刺針在探頭下方與皮膚呈70°角進針,同時觀察超聲屏幕,見穿刺針突破血管后將針頭斜面朝上,沿血管走行緩慢進入1～2 cm;注意穿刺速度不宜過快,以免穿透血管;穿刺過程中通過超聲屏幕觀察進針位置與血管是否有偏差,如有偏差,必須將針退至皮下重新調整方向再穿刺,不可在穿刺過程中扭動穿刺針使其走“S”形路線,導致送管困難。本組病例穿刺置管過程適時觀察,沒有出現上述情況;2例患者行PICC置管進針時,穿刺針刺破血管致局部腫脹,送管困難,選擇上段靜脈進行2次穿刺置管成功;2例患者穿刺后由于靜脈管徑小致送管困難,進行2次穿刺,1例選擇肱靜脈,1例選擇貴要靜脈上段進針,送管順利。

2.4 置管后護理 置管后,局部加壓包扎24 h,尤其在置管后至攝片過程中,囑患者繼續用手壓迫穿刺點,置管24 h內減少走動,盡量不做脫上衣等動作,以減少穿刺點出血發生;加強觀察,注意穿刺點有無滲血、滲液及皮下血腫[5],同時觀察穿刺側前臂及手背有無腫脹、末梢血液循環情況,及時發現局部滲血及彈力繃帶包扎過緊的情況。本組有3例由于沒有嚴格按壓,攝片回病房后出現穿刺點出血較多、滲濕敷料,立即予更換敷料、局部加壓包扎,用手按壓10 min,未再出血。

3 小 結

超聲引導下行PICC術,要重視對患者心理護理,做好血管和導管型號的選擇,置管過程與B超醫生密切配合,置管后加強觀察,重視對患者的健康教育,以減少出血發生。

[1]郭麗娟,張鴻雁,趙曉玉,等.超聲技術在預防 PICC所致血栓中的應用[J].護理學雜志,2005,20(13):33-34.

[2]胡君娥,龔蘭,唐運香,等.彩超及二維血流顯像技術在PICC置管中的應用及效果[J].中華護理雜志,2007,42(8):739-741.

[3]顧異香,張黎.經外周靜脈置入中心靜脈導管在腫瘤科的應用[J].護理與康復,2005,4(2):111-113.

[4]沈峰平,李紅梅,陳燕,等.B超引導下PICC置管的護理[J].解放軍護理雜志,2008,25(11A):64.

[5]張麗,張美霞,趙愛林.重型顱腦損傷157例單腔外周中心靜脈置管臨床護理[J].齊魯護理雜志,2009,15(10):59.