芬太尼超前鎮痛用于闌尾切除術患者的臨床觀察

王國強

河南通許縣人民醫院麻醉科 通許 475400

超前鎮痛是在傷害性刺激作用于機體之前采用一定的措施,防止神經中樞敏化,減少或消除傷害引起的疼痛,芬太尼為合成的苯基哌啶類麻醉性鎮痛藥,通過激動阿片受體產生強效鎮痛作用,闌尾炎切口雖小,但術后疼痛仍存在,并且硬膜外阻滯行闌尾切除術中,牽拉或處理闌尾時病人常訴胸口疼痛、惡心、嘔吐、鼓腸,甚至出現心率減慢、血壓下降等牽拉反應。本觀察擬采用術前及術畢分別給予芬太尼硬膜外鎮痛,評價芬太尼超前鎮痛效果及復合局麻藥在硬膜外阻滯下用于闌尾切除術的麻醉效果和可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇ASA病情分級Ⅰ ～Ⅱ級,年齡 18～45歲,擬行闌尾切除患者 100例,其中男 58例,女 42例。隨機分為 2組,超前鎮痛組(Ⅰ組)和術后鎮痛組(Ⅱ組)。

1.2 方法 患者入室后連續監測 HR、BP、ECG和 SPO2。硬膜外穿刺選擇 T11～12間隙,穿刺成功后,頭端置管 4cm。首先注入 2.0%利多卡因 3mL為試驗量,觀察 5min無全脊麻征后,Ⅰ組追加 1%利多卡因與 0.5%羅哌卡因混合液 11mL并加入芬太尼 0.06mg(1.2m L),Ⅱ組追加 1%利多卡因與 0.5%羅哌卡因混合液 11mL并加入生理鹽水 1.2mL,在手術結束時硬膜外推注芬太尼 0.06mg。

1.3 觀察項目 采用針刺法,測定痛覺消失平面。硬膜外給藥 30m in內,測定感覺阻滯平面 1次/2min。記錄感覺阻滯平面達 T8(設定為起效時間)時間及最高阻滯平面,鎮痛持續時間(指給藥至切口開始疼痛時間),術中鎮痛效果,術中胃區不適、惡心、嘔吐以及心率減慢,血壓下降等牽拉反應的發生。當 SBP＜90mmHg或較基礎值下降 30%時靜注麻黃堿(10mg/次);SPO2＜94%時吸氧;HR＜60次/min并影響血液動力學時靜注阿托品(0.5mg/次);出現惡心,嘔吐時靜注氟哌利多(3mg/次)。鎮痛效果采用 VAS法評分,O為無痛,10為無法忍受的劇痛,于手術后 2、4、8、24h對患者的疼痛程度進行評價。

2 結果

2組間患者年齡、性別、體質量和手術時間差異無統計學意義。與Ⅱ組比較,Ⅰ組起效時間縮短,鎮痛時間延長(P＜0.05);Ⅰ組最高感覺阻滯平面平均高出Ⅱ組 2個節段;術后 2、4、8、24hⅠ 組疼痛評分明顯低于Ⅱ 組(P＜0.05);Ⅰ組術中出現胃區疼痛、惡心、心率減慢等牽拉反應明顯低于Ⅱ組,術中輔助藥物的應用也明顯低于Ⅱ組(P＜0.05),見表 1、2。

表1 2組患者麻醉效果比較 (±s)

表1 2組患者麻醉效果比較 (±s)

組別 n 起效時間(m in) 最高感覺阻滯平面 鎮痛持續時間(h)胃區不適惡心(例) 心率減慢(例)Ⅰ組 50 5.6±1.2 T5(4-7) 3.55±0.61 4 1Ⅱ組 50 11.5±3.3 T7(5-8) 2.03±0.46 45 22

表2 2組患者各時點的疼痛評分

3 討論

芬太尼為人工合成的苯基哌啶類麻醉性鎮痛藥,通過激動阿片受體產生鎮痛作用。芬太尼屬于強效麻醉性鎮痛藥,鎮痛效力為嗎啡的 80～100倍。本組病例均用芬太尼,術后均未用鎮痛藥,但術后各時點Ⅰ組疼痛評分明顯低于Ⅱ組,提示芬太尼于手術中切割前使用比術后使用鎮痛效果好,給藥時間不同產生不同的鎮痛效果,這可能與疼痛的調節有關[1]。疼痛無法傳導的原因可能是因為突觸后電位太小無法使細胞去極化達到閾值而產生動作電位,突觸后電位達到正常但動作電位的閾值增高也不能產生動作電位,腦內、脊髓后角和脊髓內部都存在有阿片受體,當受到刺激時,這些突觸前、后的阿片受體使脊髓后角神經細胞膜超極化,達到減少中樞神經敏化的目的。芬太尼是阿片受體激動劑,可激動脊髓后角,脊髓內等不同部位的阿片受體,在切割之間使用能抑制術中的神經中樞敏化,使術后疼痛減輕。

闌尾炎為最常見的多需手術治療的急腹癥。一般用麥氏切口,通常選 T11～12或 T12～L1硬膜外阻滯麻醉。支配切口區域及闌尾的感覺神經進入 T10～L1脊髓,故切皮及切除闌尾時無疼痛,但牽拉闌尾系膜時病人常有胃部疼痛、惡心、嘔吐、鼓腸,甚至出現心率減慢,血壓下降等牽拉反應,是因為結腸左曲以上胃腸道的交感神經由內臟大神經支配,進入 T4～T10神經節,故阻滯平面超過 T4時,腸系膜的牽拉反應才可能消失[2]。但靠高劑量的局麻藥造成高平面的麻醉來抑制牽拉反應顯然是不安全的,也是不可取的。有資料報道[3]:芬太尼復合布比卡因、利多卡因用于臂叢神經阻滯可加快阻滯起效,延長鎮痛時間。芬太尼可延長利多卡因硬膜外麻醉作用時間和增強抗牽拉反應能力[4],提示芬太尼復合局庥藥可強化周圍神經阻滯或硬膜外麻醉作用。本觀察結果顯示芬太尼 0.06mg加入 1%利多卡因與 0.5%羅哌卡因混合液中用于硬膜外神經阻滯后,感覺阻滯平面達T8時間縮短近 2倍,鎮痛持續時間延長近 2倍,感覺阻滯平面升高 2個節段,術中牽拉反應明顯減少,且無明顯不良反應。從而有效地解決了闌尾切除術中,牽拉和處理闌尾時,病人胃區疼痛、惡心、嘔吐、鼓腸,甚至出現心率減慢、血壓下降等牽拉反應的發生。

總之,硬膜外阻滯時局麻藥復合小劑量芬太尼(0.06mg)超前鎮痛用于闌尾切除術,是一種安全有效的鎮痛措施,既能減輕術后疼痛,又能增強麻醉效果及減少牽拉反應發生,具有一定的實用性和可行性。

[1]王玉珍,張小銘,姚高龍.曲馬多超前鎮痛用于腹腔鏡膽囊切除術患者的觀察[J].中華麻醉學雜志,2004,24(1):63-64.

[2]尹風琴.三法硬膜外麻醉減輕闌尾手術牽拉反應[J].河南外科學雜志,2008,14(5):109.

[3]鄒望遠,郭曲練,蔡進,等.羅比卡因復合舒芬太尼硬膜外麻醉效果的臨床觀察[J].實用麻醉學雜志,2005,21(11):758-760.

[4]于泳浩,閆東來,陳亞軍.芬太尼縮短硬膜外羅比卡因起效時間的臨床觀察[J].中華麻醉學雜志,2002,22(9):571-572.